Медицинские услуги НДС

«Все для бухгалтера», 2010, N 9
МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ, ОБЛАГАЕМЫЕ НАЛОГОМ
НА ДОБАВЛЕННУЮ СТОИМОСТЬ
Как известно, не все виды медицинской деятельности освобождены от уплаты налога на добавленную стоимость (НДС). По таким операциям медицинские организации могут принять к зачету «входной» НДС. Однако для этого они обязаны вести раздельный учет. Рассмотрим, какие медицинские услуги облагаются НДС и как вести раздельный учет.
В соответствии с пп. 2 п. 2 ст. 149 гл. 21 «Налог на добавленную стоимость» Налогового кодекса РФ (НК РФ) не подлежит налогообложению (освобождается от налогообложения) реализация (а также передача, выполнение, оказание для собственных нужд) на территории РФ медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями и (или) учреждениями, врачами, занимающимися частной медицинской практикой, за исключением косметических, ветеринарных и санитарно-эпидемиологических услуг. Ограничение, установленное настоящим подпунктом, не распространяется на ветеринарные и санитарно-эпидемиологические услуги, финансируемые из бюджета.
В целях указанной главы к медицинским услугам относятся:
— услуги, определенные перечнем услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию;
— услуги, оказываемые населению, по диагностике, профилактике и лечению независимо от формы и источника их оплаты по Перечню, утверждаемому Правительством РФ;
— услуги по сбору у населения крови, оказываемые по договорам со стационарными лечебными учреждениями и поликлиническими отделениями;
— услуги скорой медицинской помощи, оказываемые населению;
— услуги по дежурству медицинского персонала у постели больного;
— услуги патолого-анатомические;
— услуги, оказываемые беременным женщинам, новорожденным, инвалидам и наркологическим больным.
Постановлением Правительства РФ от 20.02.2001 N 132 утвержден Перечень медицинских услуг по диагностике, профилактике и лечению, оказываемых населению, реализация которых независимо от формы и источника их оплаты не подлежит обложению НДС (далее — Перечень N 132).
Перечнем N 132 предусмотрены следующие виды медицинским услуг.
1. Услуги по диагностике, профилактике и лечению, непосредственно оказываемые населению в рамках амбулаторно-поликлинической (в том числе доврачебной) медицинской помощи, включая проведение медицинской экспертизы.
2. Услуги по диагностике, профилактике и лечению, непосредственно оказываемые населению в рамках стационарной медицинской помощи, включая проведение медицинской экспертизы.
3. Услуги по диагностике, профилактике и лечению, непосредственно оказываемые населению в дневных стационарах и службами врачей общей (семейной) практики, включая проведение медицинской экспертизы.
4. Услуги по диагностике, профилактике и лечению, непосредственно оказываемые населению в санаторно-курортных учреждениях.
5. Услуги по санитарному просвещению, непосредственно оказываемые населению.
Также не облагается НДС согласно пп. 5 п. 2 ст. 149 НК РФ реализация продуктов питания, произведенных столовыми медицинских организаций и реализуемых в этих медицинских организациях. Однако это касается только тех случаев, когда данная медицинская организация полностью или частично финансируется из бюджета или из средств фонда обязательного медицинского страхования.
Кроме того, не облагаются НДС услуги аптек по: изготовлению лекарств, очковой оптики (кроме солнцезащитной); ремонту льготируемой очковой оптики, слуховых аппаратов и протезно-ортопедических изделий, перечисленных в пп. 1 п. 2 ст. 149 НК РФ; оказанию протезно-ортопедической помощи. Это установлено пп. 24 п. 2 ст. 149 НК РФ.
Также согласно пп. 18 п. 3 ст. 149 НК РФ не облагаются НДС услуги санаторно-курортных, оздоровительных организаций и организаций отдыха, расположенных в РФ, оформленные путевками или курсовками, являющимися бланками строгой отчетности.
Исходя из рассмотренных выше условий освобождения медицинских услуг от НДС, можно сделать выводы о том, какие медицинские услуги все-таки облагаются НДС.
Из числа освобожденных от обложения НДС исключены косметические, ветеринарные и санитарно-эпидемиологические услуги. Данное ограничение не касается ветеринарных и санитарно-эпидемиологических услуг, финансируемых из бюджета.
Таким образом, организациям и частнопрактикующим врачам, оказывающим платные ветеринарные и санитарно-эпидемиологические услуги, придется платить НДС в общеустановленном порядке, если их деятельность не финансируется из бюджета. В этом случае основанием для применения льготы в отношении ветеринарных и санитарно-эпидемиологических услуг являются договор на оказание услуг с указанием источника финансирования, письменное уведомление или справка о выделении средств из бюджета.
Частной клинике, не получающей финансирование из бюджета или фонда обязательного медицинского страхования, придется также уплатить НДС с операций по обеспечению своих пациентов питанием.
Аптеки обязаны начислять и уплачивать НДС с операций по изготовлению лекарств во всех случаях, кроме изготовления лекарств из сырья заказчика по договору с юридическим лицом.
Начислять НДС должны и санаторно-курортные учреждения, если их услуги не оформлены путевками или курсовками, признаваемыми бланками строгой отчетности.
Кроме того, в учреждениях здравоохранения могут оказываться сопутствующие медицинские сервисные услуги, предполагающие создание для пациентов более комфортных условий за дополнительную плату.
Перечень услуг по обеспечению комфортности пребывания в медицинском учреждении приведен в отдельной отраслевой Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, утвержденной Минздравсоцразвития России 12.07.2004.
Здесь речь идет о ситуациях, когда сервисные услуги выделены отдельно, а медицинские услуги либо предоставляются бесплатно за счет средств бюджета или обязательного медицинского страхования, либо оплачиваются пациентом. Но возможна иная ситуация, когда в различных палатах платные услуги оказываются с различным уровнем комфортности.
В этом случае необязательно выделять сервисную составляющую, можно дифференцировать стоимость медицинских услуг в зависимости от уровня комфортности, не указывая это в наименованиях услуг. При этом вопросов с уплатой НДС не возникает, потому что по документам учреждение здравоохранения будет оказывать только медицинские услуги, освобождаемые от налогообложения.
Такие советы приведены в Методических рекомендациях по оказанию платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения, утвержденных Распоряжением Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга от 30.06.2006 N 271-р.
В Письме УФНС России по г. Москве от 28.04.2006 N 19-11/34945 сказано, что реализация услуг по предоставлению улучшенных комфортных условий пребывания в стационаре облагается НДС в общеустановленном порядке, т.е. по ставке 18%.
При этом согласно п. 4 ст. 149 НК РФ в случае, если налогоплательщик осуществляет операции, подлежащие налогообложению, и операции, не подлежащие налогообложению НДС (освобождаемые от налогообложения) в соответствии с положениями этой статьи, он обязан вести раздельный учет таких операций.
Обратите внимание! Если медицинская организация занимается разными видами деятельности — как облагаемой, так и не облагаемой НДС — и при этом не ведет раздельного учета, тогда она не сможет принять к вычету весь «входной» НДС.
Кроме того, медицинская организация на основании п. 4 ст. 170 НК РФ не сможет на сумму такого налога уменьшить доход по налогу на прибыль.
Если же раздельный учет организован на предприятии, то сумму «входного» НДС нужно будет либо включить в стоимость товаров и услуг, либо принять к вычету. Это зависит от того, к каким товарам относится налог. Если он приходится на товары и услуги, которые используются в не облагаемой НДС деятельности, то в этом случае «входной» НДС нужно включить в их стоимость. Если же наоборот — то «входной» НДС можно принять к вычету.
Бывают случаи, когда одни и те же товары и услуги используются как в облагаемой, так и не облагаемой НДС деятельности. В этом случае «входной» НДС нужно поделить между этими видами деятельности. Для этого используется удельный вес от оказания облагаемых НДС услуг к общему доходу и удельный вес от оказания не облагаемых НДС услуг опять-таки к общему доходу.
Медицинская организация вправе не вести раздельного учета по НДС и принимать весь НДС к вычету в случае, если доля расходов на услуги, не облагаемые НДС, не превышает 5% всех расходов организации по НДС за налоговый период.
Пример. Частная клиника ЗАО «Евромед», имеющая все необходимые лицензии, оказывает платные услуги населению по диагностике, профилактике и лечению в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи. Никакого финансирования из бюджета или из фонда обязательного медицинского страхования ЗАО «Евромед» не получает. Закрытое акционерное общество «Евромед» также имеет на балансе отделение косметологии.
Услуги по диагностике, профилактике и лечению, непосредственно оказываемые населению в рамках амбулаторно-поликлинической (в том числе доврачебной) и стационарной медицинской помощи, на основании пп. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ освобождены от обложения НДС.
Следует обратить внимание и на то, что освобождение, которое предусмотрено пп. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ, не распространяется на косметические услуги.
В мае текущего года доходы ЗАО «Евромед» от оказания медицинских услуг, не облагаемых НДС, составили 1 000 000 руб. и от оказания косметических услуг — 500 000 руб. (в том числе НДС по ставке 18% — 90 000 руб.).
Все услуги были оплачены одновременно с их оказанием.
В течение мая текущего года были приобретены материалы:
— для оказания медицинских и косметических услуг (медикаменты, перевязочные материалы и т.д.) — на общую сумму 110 000 руб. (в том числе НДС по ставке 10% — 10 000 руб.);
— специализированные косметические средства — на сумму 118 000 руб. (в том числе НДС по ставке 18% — 18 000 руб.);
— медикаменты, применяемые только в деятельности, не облагаемой НДС, — на сумму 220 000 руб. (в том числе НДС по ставке 10% — 20 000 руб.).
Все материалы были полностью использованы в течение месяца, при этом на оказание косметических услуг израсходовано 30% приобретенных материалов.
Остальные расходы медицинской организации были следующими:
— заработная плата медицинского персонала, занятого в оказании услуг, не облагаемых НДС, со страховыми взносами и прочими обязательными отчислениями составила 300 000 руб.;
— заработная плата медицинского персонала, занятого в оказании косметических услуг, со страховыми взносами и прочими обязательными отчислениями составила 200 000 руб.
В мае текущего года в бухгалтерском учете ООО «Евромед» должны быть оформлены следующие проводки:
Д-т сч. 10 «Материалы», субсчет «Материалы, применяемые для оказания различных услуг», К-т сч. 60 «Расчеты с поставщиками и подрядчиками» — 100 000 руб. — оприходованы медикаменты и материалы, которые могут быть использованы при оказании различных видов услуг;
Д-т сч. 19 «Расчеты по НДС», субсчет «НДС по материалам, которые могут быть использованы при оказании различных услуг», К-т сч. 60 «Расчеты с поставщиками и подрядчиками» — 10 000 руб. — отражен НДС по материалам, которые могут быть использованы при оказании различных видов услуг;
Д-т сч. 10 «Материалы», субсчет «Материалы, применяемые для оказания косметических услуг», К-т сч. 60 «Расчеты с поставщиками и подрядчиками» — 100 000 руб. — оприходованы медикаменты, которые будут использованы при оказании косметических услуг;
Д-т сч. 19 «Расчеты по НДС», субсчет «НДС по материалам, которые могут быть использованы при оказании косметических услуг», К-т сч. 60 «Расчеты с поставщиками и подрядчиками» — 18 000 руб. — отражен НДС по материалам, которые могут быть использованы при оказании косметических услуг;
Д-т сч. 10 «Материалы», субсчет «Материалы, применяемые для оказания медицинских услуг, не облагаемых НДС», К-т сч. 60 «Расчеты с поставщиками и подрядчиками» — 220 000 руб. — оприходованы медикаменты, которые будут использованы при оказании медицинских услуг, не облагаемых НДС;
Д-т сч. 60 «Расчеты с поставщиками и подрядчиками» К-т сч. 51 «Расчетные счета» — 448 000 руб. (110 000 руб. + 118 000 руб. + 220 000 руб.) — оплачены материалы и медикаменты поставщику;
Д-т сч. 10 «Материалы», субсчет «Материалы, применяемые для оказания косметических услуг», К-т сч. 10 «Материалы», субсчет «Материалы, применяемые для оказания различных услуг», — 30 000 руб. (100 000 руб. x 30%) — отражена стоимость материалов, которые будут использованы при оказании косметических услуг;
Д-т сч. 19 «Расчеты по НДС», субсчет «НДС по материалам, которые могут быть использованы при оказании косметических услуг», К-т сч. 19 «Расчеты по НДС», субсчет «НДС по материалам, которые могут быть использованы при оказании различных услуг», — 3000 руб. — отражен НДС по материалам, которые будут использованы при оказании косметических услуг;
Д-т сч. 20 «Основное производство», субсчет «Оказание косметических услуг», К-т сч. 10 «Материалы», субсчет «Материалы, применяемые для оказания косметических услуг», — 130 000 руб. (100 000 руб. + 30 000 руб.) — списаны материалы, использованные при оказании косметических услуг;
Д-т сч. 10 «Материалы», субсчет «Материалы, применяемые для оказания медицинских услуг, не облагаемых НДС», К-т сч. 10 «Материалы», субсчет «Материалы, применяемые для оказания различных услуг», — 70 000 руб. (100 000 руб. — 30 000 руб.) — отражена стоимость материалов, которые будут использованы при оказании услуг, не облагаемых НДС;
Д-т сч. 10 «Материалы», субсчет «Материалы, применяемые для оказания медицинских услуг, не облагаемых НДС», К-т сч. 19 «Расчеты по НДС», субсчет «НДС по материалам, которые могут быть использованы при оказании различных услуг», — 7000 руб. (10 000 руб. — 3000 руб.) — отражен НДС, приходящийся на медикаменты и материалы, которые будут использованы при оказании не облагаемых НДС услуг;
Д-т сч. 20 «Основное производство», субсчет «Оказание медицинских услуг, не облагаемых НДС», К-т сч. 10 «Материалы», субсчет «Материалы, применяемые для оказания медицинских услуг, не облагаемых НДС», — 297 000 руб. (220 000 руб. + 70 000 руб. + 7000 руб.) — списаны материалы, использованные при оказании не облагаемых НДС медицинских услуг;
Д-т сч. 20 «Основное производство», субсчет «Оказание медицинских услуг, не облагаемых НДС», К-т сч. 70 «Расчеты с персоналом по оплате труда» (69 «Расчеты по социальному страхованию и обеспечению») — 300 000 руб. — начислена заработная плата медицинскому персоналу, занятому в оказании не облагаемых НДС медицинских услуг, с обязательными отчислениями;
Д-т сч. 20 «Основное производство»,

Почему в медицинской организации ведению учета уделяют особое внимание? Для этого есть весомые причины. Если окажется так, что бухучет ведется некорректно, то последствия могут довести даже до отзыва лицензии на оказание медицинских услуг.

Вследствие некорректного ведения учета искажаются данные о результатах финансово-хозяйственной деятельности организации, а также исчерпывается возможность подтвердить законность поступления медикаментов и оборудования.

С чего же начинается правильный учет?

Составление учетной политики

Сначала формируется учетная политика. Она определяет направление ведения учета, позволяет выбрать оптимальный способ применения законодательных норм. В учетной политике закрепляются правила ведения бухучета, в отношении которых отсутствует жесткий законодательный регламент.

Учетную политику необходимо сформировать на этапе открытия компании. Разработать документ может главный бухгалтер медицинского центра. Текст документа утверждает руководство компании.

При необходимости в учетную политику можно вносить корректировки и дополнения.

Структура учетной политики медицинских предприятий

1. Организационная информация

В данном блоке приводятся формы ведения учета, утверждается рабочий вариант плана счетов и типовые корреспонденции по основным хозяйственным операциям. Также указывают перечень и формы первичной документации, которая должна применяться должностными лицами учреждения. В первой части учетной политики фиксируются правила документооборота и назначаются лица, которые наделяются правом подписи.

2. Технология обработки сведений из документов

В следующем пункте раскрывается технология обработки сведений из документов, согласовывается порядок мониторинга операций и выдачи наличных денежных средств работникам предприятия, закладываются правила распределения накладных затрат.

3. Применяемая система налогообложения

Этот раздел посвящен особенностям применяемой системы налогообложения и списку льгот по налоговым ставкам.

Учет медикаментов

На данном этапе важно правильно оформить поступления, расходования, списания лекарственных препаратов, нелекарственных средств, расходных материалов. Согласно нормам действующего законодательства, их учет осуществляется в составе материально-производственных запасов.

Учитываются лекарственные средства, расходники по стоимости затрат на их приобретение. Для отражения материально-производственных запасов используется счет 10. При постановке расходников и препаратов на учет следует обязательно проверять наличие и качество подтверждающей первички (накладных от поставщиков).

Списание материально-производственных запасов

Списание материально-производственных запасов в производство может осуществляться разными методами. Использовать следует тот, который закреплен в учетной политике. Наиболее распространенным является способ ФИФО. Он предусматривает списание в порядке очередности. При использовании метода учета по стоимости единицы списание осуществляется по единице товара вне зависимости от других поступлений. Такой метод рекомендован при наличии активов, учитывать которые необходимо в особом порядке. Учитывать материально-производственные запасы можно и по средней стоимости. В этом случае списание в производство предусматривает расчетное определение стоимости с учетом складских остатков. Данный метод используется редко. Оптимальным он будет в случае необходимости исключения учета в разрезе партий препаратов или расходников.

Списание просрочки

Здесь нужен регулярный контроль сроков годности препаратов и расходных материалов. Просроченные группы препаратов списываются путем оформления соответствующего акта. Отражение списания в учете осуществляется по стандартным правилам. Списанные препараты утилизируют или возвращают поставщику.

Проведение инвентаризации

Бухучет в медицинском центре требует регулярного контроля наличия и количества медпрепаратов, расходных материалов. Это касается не только обычных групп материально-производственных запасов, но и препаратов особого назначения.

Чтобы обеспечить тщательный контроль, проводятся также плановые инвентаризации. Порядок их проведения — стандартный и регламентируется Федеральным законом ФЗ № 3.

Регламент для препаратов особого назначения

Если речь идет о контроле наличия психотропных и наркотических препаратов, регламент предусматривает:

  • обязательное ежемесячное проведение инвентаризационных мероприятий;
  • уведомление органов МВД при обнаружении недостач;
  • ограниченный допуск лиц к проведению инвентаризации;
  • регистрацию сведений об инвентаризации в специальном журнале.

Учет оборудования

Каждой единице оборудования присваивается статус инвентарного объекта.

На все поступающее в оборудование оформляются соответствующие документы:

  • Товарную накладную (определяет наименование основного средства, его стоимость, а также содержит информацию о поставщике).
  • Акт приема-передачи (фиксирует факт оприходования оборудования и содержит инвентарный номер объекта, срок его использования, данные амортизационной группы).
  • Карточку ОС-6 (содержит данные из акта приема-передачи).

Данные могут дополняться в процессе эксплуатации основного средства, принятого к учету.

А вы знали об этом?

Небольшие медицинские центры с малым количеством ОС на балансе могут ограничиться ведением журнала формы ОС-6Б вместо карточек на каждую единицу оборудования и медтехники.

Что касается непосредственно учета в формате отражения операций на счетах, отдельно вносятся данные по:

  • стоимости поступающего оборудования;
  • стоимости доставки;
  • оплате услуг перевозчика;
  • стоимости монтажа и пуско-наладки;
  • оплате подрядчику;
  • сформированной стоимости основного средства с учетом затрат на доставку, установку, пуско-наладку.

Стоимость оборудования, принятого к учету, относится к расходам в течение всего срока его эксплуатации. Отнесение производится равномерными частями в соответствии с порядком определения амортизации. Учет данных осуществляется на счете 02. Начисления по нему производятся с месяца следующего за месяцем принятия ОС к учету.

Налоговый учет

УСН или ОСН

Медицинские организации являются такими же налогоплательщиками, как и все. Объем уплачиваемых ими налогов определяется актуальным режимом налогообложения. Работать медучреждения могут на УСН или ОСН.

На ОСН, например, придется отдельно учитывать, рассчитывать платежи по налогам на прибыль, имущество и на добавленную стоимость. Отчитывать, соответственно, тоже придется по каждому из указанных налогов. На УСН исчисляется, уплачивается единый налог. Метод его расчета определяется при переходе на данный режим налогообложения. Сдавать в ИФНС, соответственно, необходимо общую декларацию.

НДФЛ и страховые взносы

Вне зависимости от применяемого режима, компания, будучи налоговым агентом, обязана исчислять, удерживать, уплачивать в бюджет НДФЛ. Также в статью расходов следует добавить обязательные страховые взносы и отчетность по зарплатным налогам.

Вести учет станет проще!

Специалисты «ГЭНДАЛЬФ» готовы помочь вам в следующих вопросах:

  • Обновления нетиповых баз
  • Доработка правил обмена
  • Корректировка табеля учета рабочего времени
  • Консультации по отчету в БАРС
  • Распределение по статьям финансирования НДФЛ
  • Настройки прав пользователя

Чтобы узнать подробнее о каждой из услуг, оставьте заявку в форме ниже.

Медицинские учреждения могут действовать на основе частного или бюджетного финансирования. Законодательством разрешено создавать клиники образованием юридических лиц или путем регистрации в качестве ИП. Для работы в сфере медицинских услуг необходимо оформить лицензию. После получения разрешительной документации можно оказывать услуги по амбулаторному и стационарному лечению, экстренной помощи и санаторно-курортному оздоровлению.

Организация учета в медицинских учреждениях

Организация системы бухгалтерского учета в бюджетных медучреждениях строго регламентирована. Основное отличие их деятельности от коммерческих предприятий – отсутствие большой свободы действий и преобладание бесплатных видов услуг. Правила обслуживания пациентов закреплены в правительственном Постановлении от 4 октября 2012 года №1006. Тарификация услуг коммерческими структурами производится на основании решения руководства. В бюджетных организациях за ценообразование отвечают государственные органы.

Учетная политика

Для создания эффективной системы учета на предприятии инициируется разработка и утверждение учетной политики. Документ носит локальный характер, содержит нормы и стандарты отражения операций для конкретного учреждения с привязкой к законодательным положениям. Текст документа утверждается руководством компании.

Учетная политика должна быть сформирована на этапе открытия предприятия. На протяжении работы организации документ не надо аннулировать и принимать заново, при необходимости разрешено вносить в него изменения и дополнения. Структура учетной политики медицинских предприятий:

  1. Блок с организационной информацией. В нем приводятся формы ведения учета, утверждается рабочий вариант плана счетов и типовые корреспонденции по основным хозяйственным операциям. В разделе указывают перечень и формы первичной документации, которая должна применяться должностными лицами учреждения. В первой части учетной политики фиксируются правила документооборота и назначаются лица, которые наделяются правом подписи.
  2. В следующем пункте раскрывается технология обработки сведений из документов, согласовывается порядок мониторинга операций и выдачи наличных денежных средств работникам предприятия, закладываются правила распределения накладных затрат.
  3. Отдельный раздел должен быть посвящен особенностям применяемой системы налогообложения и списку льгот по налоговым ставкам.

Особенности бухгалтерского учета в коммерческих медицинских организациях

Основная цель создания клиник и медицинских центров с частным капиталом – извлечение прибыли. Доходы формируются за счет оказания платных услуг населению или юридическим лицам.

ВАЖНО! Частные медицинские организации отражают операции по рабочему плану счетов, созданному на основе Приказа Минфина от 31 октября 2000 г. под №94н.

Осуществляемые расходы компаний отражаются в учете на 20 счете. Структура затрат представлена:

  • оплатой стоимости лекарственных препаратов;
  • расходами на инвентарь, медицинское оборудование;
  • оплатой труда персонала;
  • суммами перечислений в бюджет в счет погашения налоговых обязательств.

Медицинским предприятиям предоставлена возможность оказания услуг, подлежащих обложению НДС и освобожденных от этого вида налога. При наличии льготной категории операций в бухгалтерском учете необходимо организовать раздельный их учет с обычными видами услуг. Перечень ситуаций, позволяющих обойтись без начисления НДС, приведен в ст. 149 НК РФ.

Бухгалтерия учреждения в своей работе ориентируется на нормы ПБУ 10/99. Этот документ регламентирует порядок признания расходов и приводит упрощенную классификацию затрат. По стандарту расходы подразделяются на обычные, операционные и внереализационного характера. Траты, осуществляемые при проведении медицинских манипуляций в рамках услуг клиентам, причисляются к обычным видам деятельности. Их отражают в учете в размере фактически понесенных расходов.

Доходные операции показываются на счетах учета по правилам, оговоренным в ПБУ 9/99. В медицинских учреждениях доходными поступлениями по обычным видам хозяйственной деятельности являются принимаемые платежи за оказание платных услуг.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Доходы признаются в учете только после фактического оказания медицинской услуги.

Для отражения сумм доходов используется 90 счет. На его субсчетах аккумулируется выручка, себестоимость и НДС и выводится сумма прибыли или убытка. Выручку показывают через корреспонденцию с участием Д62 и К90.1. Параллельно производится списание суммы сформированной себестоимости по услуге через дебетование 90.2 и кредитование 20 счета.

В учете медицинских организаций к категории МПЗ относятся:

  • медикаменты;
  • расходное сырье и материалы.

Их оприходование осуществляется по накладным, получаемым от поставщиков. Стоимость отгружаемых МПЗ отражается в дебете 10 счета с разбивкой по номенклатурным группам. Для списания ценностей предприятие может использовать метод, который прописан в учетной политике:

  • способ списания по стоимости единицы изделия;
  • методика ФИФО;
  • вариант со средней стоимостью.

Для медучреждений характерно проведение постоянного мониторинга сроков годности лекарственных препаратов. Для реализации контрольных мероприятий руководством предприятия назначается отдельное должностное лицо. При выявлении просроченных экземпляров медикаментов они должны быть возвращены поставщику или переданы на утилизацию. Документальное оформление избавления от просроченных лекарств производится путем составления акта. В нем прописываются наименования препаратов, их номерные обозначения и серии, сроки годности.

Процедура инвентаризации в медицинских структурах не отличается от стандартного алгоритма действий. Исключение составляют психотропные вещества и препараты, относимые к группе наркотических веществ.

ЗАПОМНИТЕ! Контроль медикаментов особого назначения (наркотических и психотропных) отличается от общепринятых стандартов, он регламентируется нормами Закона от 8 января 1998 г. №3-ФЗ.

Если по средствам особого назначения обнаруживаются недостачи, то о выявленном несоответствии в трехдневный срок надо сообщить в МВД. Инвентаризационные мероприятия реализуются каждый месяц. В состав комиссии можно включать только персонал с актуальным допуском к работе с наркотическими веществами.

Ежемесячно по каждому врачебному кабинету делается подсчет норм расходования материалов, сведения о фактическом использовании вносятся в отчет. Документы передаются в бухгалтерию. Типовые корреспонденции счетов:

  • принятие к учету медикаментов и расходного сырья – Д10 – К60;
  • Д20 – К10 – запись при расходовании лекарственных препаратов.

Учет медицинской техники и оборудования

Медицинское оборудование учитывается в составе основных средств. Они подлежат амортизации. Выбор способа амортизации осуществляется по нормам ПБУ 6/01. Каждой единице оборудования присваивается индивидуальный инвентарный номер. Приемка и постановка на учет техники осуществляется на основании:

  • товарной накладной;
  • акта приемки-передачи ОС;
  • карточки ОС-6.

Примеры бухгалтерских проводок:

  • Д07 – К60 на предприятие поступило медицинское оборудование к установке;
  • Д07 – К76 – отражается сумма средств, потраченная на доставку техники;
  • Д08 – К07 – списана фактическая стоимость оборудования, учтены расходы на его монтаж;
  • Д01 – К08 – оборудование установлено, настроено и готово к эксплуатации, техника переводится в состав основных средств.

Особенности учета в бюджете

Бюджетные медицинские структуры могут оказывать платные услуги. В ежегодную смету доходов и расходов должно быть включено предполагаемое финансирование из бюджета и плановые показатели поступлений от платного набора услуг. Выручка от коммерческой деятельности направляется на оплату счетов, связанных с осуществлением платных услуг, погашение налоговых обязательств. Оставшиеся ресурсы показываются как доход бюджета.

Имущественные активы государственными медицинскими структурами эксплуатируются на праве оперативного управления. Списание вышедшего из строя или устаревшего оборудования производится после документального обоснования необходимости такого действия комиссией. Для согласования процедуры с собственником списываемых объектов используются:

  • списки оборудования, подлежащего списанию;
  • копии решения по созданию комиссии, занимающейся вопросами списания основных средств;
  • копии, снятые с протокола заседания комиссии;
  • акты на списание техники.

Документальное оформление снятия с учета оборудования происходит путем заполнения акта формы 0306003 или формы 0306033.

К СВЕДЕНИЮ! Отражение в учете операций по списанию имущества невозможно, если нет документов на согласование процедуры вывода из эксплуатации конкретных объектов.

Медикаменты списываются в таких случаях:

  • при просрочке Д 0 401 101 72 – К 0 105 21 440;
  • при выявленных недостачах, оформленных актом, дебетуется 0 401 101 72 и кредитуется 0 105 214 40 (0 105 314 40);
  • при продаже через аптеку по дебету показывается 2 401 101 30, а по кредиту – 2 105 214 40 (2 105 314 40).

Если после утилизации медоборудования остались материалы, подлежащие оприходованию, в учете делается запись между дебетом 0 105 00 000 и кредитом 0 401 10 172. Стоимость материалов определяется по текущим рыночным ценам.

Нюансы налогообложения

Медицинские организации наделены правом применять ставку по НДС в размере 0%. Норма закреплена в ст. 284.1 НК РФ. Получаемые организацией средства от страховой компании в рамках программы ОМС не включаются в базу налогообложения налогом на прибыль. Не входят в налогооблагаемую базу для расчета налога на прибыль и доходы, которые были получены медучреждением в форме имущества по программе целевого финансирования.

Частные медицинские предприятия могут выбрать общую систему налогообложения или перейти на УСН. В случае с УСН выгодно использовать схему налогообложения «доходы за минусом расходов». ЕНВД для медицинского профиля деятельности нельзя применять.

Нарушение дыхания во время сна (НДС) включает в себя ряд дисфункций сна, по типу непостоянного и постоянного храпа, синдром резистентности верхних дыхательных путей (СРВДП), апноэ сна и гиповентиляцию. В своем большинстве медицинское сообщество было ориентировано специфически на проблему обструктивного апноэ сна (ОАС) и синдром гиповентиляции в условиях ожирения. Многие же другие нарушения оставались вне внимания врачей из-за чрезмерно установленного акцента на патологии ОАС. Храп обычно развивается, когда воздух проходит между языком и мягким небом, провоцируя вибрацию последнего. Звук храпа также может развиваться в области носа во время вдоха. Храп у детей может быть аналогичен таковому у взрослых, однако по своей природе он более сложный, и требует более тщательного исследования. Последствия храпа могут быть довольно серьезными. Привычный храп, определяемый как таковой, который развивается с частотой три эпизода в неделю или более, был связан с гиперактивным поведением у детей в возрасте до 3 лет. Нарушение или же фрагментация сна также играет важную роль в развитии гипоксии и дальнейших дисфункциональных нарушений. Храп у взрослых может, в свою очередь, быть ассоциирован с увеличенным риском развития инсульта. Деструкция сна или нарушение, вызванные храпом, по-видимому, играют такую же важную роль, как гипоксия, вызывая дисфункцию. Доброкачественный храп у взрослых был связан с увеличением риска инсульта.

СРВДП и ОАС: сравнение

Хотя многие клиницисты описывают СРВДП и ОАС как одно и то же заболевание с небольшим отличием по степени тяжести, их патофизиология различается. ОАС характеризуется полной обструкцией верхних дыхательных путей, длительностью более 10 секунд, при которой сатурация кислорода составляет 4%. Подобная обструкция чаще всего формируется из-за гипотонии мягкого неба или области корня языка. Частичные обструкции дыхательных путей, которые приводят к десатурации или кратковременному пробуждению во время сна, классифицируются как гипопноэ. Продолжение десатурации с течением времени может вызвать чрезмерную сонливость в дневное время и гипертонию. Данные нарушения коррелируют с риском развития эндотелиальной дисфункции, инфаркта миокарда и инсульта в будущем. Уровень тяжести ОСА ассоциируется с повышением уровня смертности. Анатомические изменения или незначительные нарушения дыхания могут спровоцировать развитие СРВДП. Пациенты с данной патологией характеризуются наличием более коллапсированных дыхательных путей, из-за аномальной динамики инспираторного потока или увеличением резистентности при выдохе из-за атипичной анатомии. Пациенты с СРВДМ более чувствительны к сужению дыхательных путей или к отрицательному давлению в ротоглоточном пространстве. Сужение дыхательных путей может быть продиагностировано более быстро, поэтому посредством профилактических мер можно предотвратить развитие обструкции. В подобных ситуациях у пациентов отмечаются фрагментации сна и пробуждения, связанные с деятельностью дыхательных путей, что в конце концов приводит к активации вегетативной нервной системы, в частности, к увеличению активности симпатического нерва.

Стоматологическое лечение расстройств сна (стоматология сна)

Принцип поддержки постоянного положительное давление в дыхательных путях (ППД) было введен в практику начиная с 1981 году. На сегодняшний день ППД по-прежнему остается стандартом лечения при ОАС. Но даже несмотря на улучшение технологии ППД, подобный подход остается не очень популярным среди пациентов, и мало кто из них использует кислородную маску на протяжении всей ночи. Стоматологические каппы были введены в практику также в 1980-х годах в попытке предоставить альтернативу непопулярному методу ППД. Каппы действуют таким образом, что их дизайн провоцирует выдвижение нижней челюсти вперед, таким образом пытаясь вытолкнуть язык и ротоглоточной области. Подобные конструкции могут быть классифицированы по типу целевой терапии. Те из них, которые используются для ретенции языка, обеспечивают его фиксацию за счет отрицательного давления, которое формируется на краю каппы. Сложные конструкции капп крепятся на зубной дуге (фото 1), обеспечивая ее протрузию фиксировано или попеременно.

Фото 1. Каппа для позиционирования нижней челюсти с возможностью контроля позиции.

Ввиду популярности капп вся стоматологическая отрасль просто отбросила возможность использования и других методов лечения. Но с таким подходом возможно обеспечить лечение только пациентам с ОАС, а женщины с СРВДП и большинство детей с патологией сна вообще остаются без каких-либо терапевтических вариантов.

Ортопедическое лечение расстройств сна (стоматология сна)

Стоматология сна развилась из-за значительной популярности применения капп для лечения определенных форм апноэ. Ортопедия сна представляет собой отрасль стоматологии, занимающуюся изучением влияния дыхательных путей на стоматогнатическую систему. Последняя включается ротовую полость, челюсти, а также тесно связанные с ними ротоглоточные структуры и зев. Хотя диагноз НДС должен поставить специализированный врач, стоматолог играет критически важную роль в диагностическом процессе. Из-за отсутствия выраженных симптомов апноэ в дневное время, лечения патологии как правило задерживается на долгое время. Часто диагностика нарушения прохождения верхних дыхательных путей диагностируется в ходе мониторинга за развитием челюстно-лицевой области пациента, или же в ходе оценки нарушений стоматологического или окклюзионной дисфункции. Ортопедия сна не ограничивается использованием капп, но нацелена на достижение позитивного общесоматического результата с возможностью реализации междудисицилинарного подхода, учитывая возможности протетической реабилитации, состояние мышц, специфику питания и диеты, возможно проведения разного рода ятрогенных, и даже хирургических вмешательств.

Храп у детей

В общей популяции от 2% до 3% детей характеризуются наличием апноэ. Данный показатель растёт, учитывая увеличение показателя ожирения среди детей. Апноэ и гипопноэ диагностируются у детей состояние пропуска как минимум двух вдохов подряд, что приводит к снижению насыщенности кислородом, а следовательно – и к увеличению уровня CO2. СРВДП можно обнаружить по данным полисомнографии (ПСГ), как повышение показателей дыхательного усилия без апноэ и небольшое изменение показателей насыщения кислородом (фото 2). Характерные признаки и симптомы СРВДП, как и методы его лечения, варьируют зависимости от возраста ребенка.

Фото 2. Подготовка пациента для полисомнографии (ПСГ).

Распространенность храпа у детей составляет от 10% до 21% в возрасте от 6 до 81 месяца. Привычный храп был зарегистрирован у 9% младенцев в возрасте от 0 до 3 месяцев. В общей педиатрической практике привычный храп был зарегистрирован у 17% пациентов, среди которых в 29% случаев он был ассоциирован с неврологическими нарушениями, по типу головных болей. У 56% случаев храп был диагностирован у детей с диагнозом психических расстройств (чувство тревоги / расстройства настроения). В течение 2 лет мониторинга за детьми с привычным храпом, состояние таковых ухудшалось у 30%. ОАС чаще развивался у мальчиков, особенно у тех, которые имели аденотонзилярную гипертрофию или увеличенную окружность талии. Храп и ротовое дыхание у детей первоначально считались ненадежными критериями для диагностики ОАС, и при этом не расценивались как независимые изолированные патологии.

В последнее время считается, что храп, не ассоциированный с ОАС, может спровоцировать развитие нейрокогнитивной дисфункции и ухудшить дневную работоспособность. Наличие у ребенка привычного храпа подвергает его более высокому риску развития социальных проблем, может спровоцировать плохую успеваемость в школе, уменьшение внимания и проблемы с чувством тревоги / депрессии. Дети, которые являются хроническими «храпунами» характеризуются медленно-волновой формой сна и значительной его фрагментацией. И этого следует, что такой не-апнотическая форма храпа, также является крайне опасной для здоровья ребенка. Исследования показали, что у детей, которые храпели лишь эпизодически, отмечались изменения мозговой функции, поведенческие нарушения. Кроме того, было установлено, что дети, которые храпят, вряд ли смогут «перерасти патологию», не испытывая потенциальных когнитивных нарушений в будущем. Нейрокогнитивные и поведенческие нарушения, ассоциированные с храпом, по-видимому, связаны еще и с тем фактом, что у данных детей мозг находится еще на стадии развития. Проблема еще заключается в том, что такое вот отклонение от нормы очень сложно диагностировать. Генезис долгосрочного нейрокогнитивного эффекта у храпящих детей может быть спровоцирован храпом в течение критического периода развития – в возрасте 3 лет или в период до достижения этого возраста.

Bonuck и его коллеги провели 7-летнее эпидемиологическое исследования 11000 детей, мониторя их с самого рождения. Оценка когнитывных и поведенческих функций проводилась в возрасте 4 и 7 лет. К 4 годам дети, у которых был отмечен НДС в анамнезе, были на 20-60% более склонны проявлять поведенческие дефекты; в возрасте 7 лет подобные нарушения случались уже с 40-100% долей вероятности. Более серьезные формы НДС были связаны с критическими поведенческими изменениями. У кластера оценки «Наихудший случай» был отмечен пик симптомов НДС в период возраста в 30 месяцев, после чего они уменьшились. Тем не менее, через 7 лет в исследуемом кластере наблюдались признаки гиперактивности и трудности налаживания контактов, по сравнению со сверстниками. Включение в кластер исследования «Поздний НДС-симптом» с пиком возраста от 42 до 69 месяцев прогнозировало развитие эмоциональных нарушения и гиперактивности как в 4 года, так и 7 лет. Работа Bonuck подчеркивает, что наличие нерегулярного сна не может быть напрямую связано с академическими и поведенческими симптомами нарушений. Вместо этого, НДС во время периодов развития мозга прогнозировано провоцирует худший исход нарушений. Нейрокогнитивный ущерб в таких сферах, как академическая успеваемость и функциональная приемлемость, является необратимым, поэтому ранняя идентификация и лечение нарушений сна имеют первостепенное значение в профилактике подобных осложнений.

Метаболические последствия

Из-за тесной связи между сном, иммунной системой и процессом воспаления, дети с НДС подвержены риску развития огромного количества систематических воспалительных реакций, в то время как у взрослых в подобных условиях все чаще наблюдаются повышенное кровянное давление, аритмии и застойная сердечная недостаточность. Нарушения сна у детей приводят к развитию аберрантной активации симпатической нервной системы, которая провоцирует сердечно-сосудистые и метаболические нарушения. Апноэ сна у детей связано также с эндотелиальной микрососудистой дисфункцией, которая сама по себе уже является маркером субклинического протекания сердечно-сосудистых заболеваний, системной гипертензии, легочной гипертензии и моделирования тканей миокарда левого желудочка. При наличии ожирения метаболические нарушения только усугубляются. Поэтому лечение НДС является обязательным для профилактики подобных последствий. При элиминации НДС, воспалительные реакции у детей без ожирения приобретают обратный характер. Однако, до конца нерешенным остается следующий вопрос: изменение активности автономной нервной системы, которые было пролечено в детском возрасте – может ли оно спровоцировать метаболические изменения в дальнейшем взрослом возрасте пациентов.

Ортопедическое лечение расстройств сна и храпящие дети

Руководящие принципы American Academy of Pediatrics (AAP) для диагностики и лечения синдрома ОАС у детей рекомендуют проводить скрининг каждого пациента детского и подросткового возраста для возможной верификации у них скрытых признаков нарушения сна. Полисомнографию следует проводить среди детей, которые храпят и характеризуются наличием нейрокогнитивных, поведенческих или соматических проблем, позволяющих заподозрить ОАС. Несмотря на то, что ПСГ является золотым стандартом для диагностики ОАС, существует определенный дефицит необходимых лабораторий сна, которые могут проводить соответствующую экспертизу и оснащены необходимым оборудованием. Кроме того, у детей уже даже при сложных нарушениях сна, может и не наблюдаться никаких поведенческих изменений. Гиперактивность и эмоциональные проблемы могут развиться заметно позже первоначальной диагностики храпа. Стоматологи и гигиенисты играют уникальную роль в процессе идентификации детей с ранними формами НДС, ведь часто данные нарушения сопровождаются рядом челюстно-лицевых аномалий и выраженными признаками бруксизма.

Аномалии роста черепно-лицевой области

НДС может спровоцировать изменения в области черепно-лицевой области, которые в дальнейшем могут усложнить клиническое протекание НДС. Таким образом, формируется своеобразный порочный круг. Лечение проблем с дыханием, выходя из этого, помогает избежать аномалий развития челюстно-лицевой области, что, в свою очередь, предотвращает риск осложнений НДС. Ранняя профилактика способствует нормализации роста и развития лицевого скелета. До 4-летнего возраста сформировано уже приблизительно 60% структур лицевой области, а до 12 лет – сформированность данного участка достигает 90%. Гипертрофия миндалин и аденоидов начинает развиваться в возрасте 2,5 лет, достигая своего пика в 5-6 летнем возрасте. Кластер исследования НДС в ранний период при этом ассоциирован с отсутствием гипертрофии тканей, в то время как более поздний период развития НДС характеризуется наличием значительной блокады дыхательных путей.

Ранний кластер роста

Темп роста костей зависит не только от самих костей, но и от мягких тканей и мышц, которые к ним прикрепляются. Тонус мышц челюстно-лицевой области, а также кожи и языка формируют основу для нормального развития комплекса верхней и нижней челюстей. НДС чаще отмечается у детей с патологической гипотонией мышц лицевой области. У детей, которые родились с нормальным размером неба, но гипотонией жевательных и мимических мышц, уже через год наблюдается сужение области неба, которое отмечается клинически (фото 3 — 4).

Фото 3. Пациентка с наличие храпа, бруксизма и привычки сосать палец в анамнезе. У ее брата и отца также отмечается ОАС.

Фото 4. Двусторонний перекрестный прикус и значительная стёртость зубов.

Дети, рожденные с высоким узким небом, характеризуются наличием врожденной гипотонии мышц. Подобные миофункциональные нарушения могут быть продиагностированы еще на стадии плода. С другой стороны, из-за нарушений развития анатомических структур, НДС и ОАС могут быть всего лишь результатами подобных нарушений. В подобных условиях у младенца отмечается узкое жесткое небо, аномальная резистентность носовой области и ротовой тип дыхания. Вся эта совокупность нарушения провоцирует развитие более прогрессивных изменений нижней трети лица. Kin и коллеги пришли к выводу, что если ребенок рожден с подобными аномалиями развития челюстно-лицевой области, то отсутствие соответствующего лечения почти в ста процентах случаев приводит к развитию НДС и ОАС. Сначала при анализе размеров дыхательных путей клиницисты были сфокусированы на ассоциации исследуемых параметров с размером нижней челюсти. Позже оказалось, что размеры верхней челюсти являются более определяющим фактором в развитии патологии ОАС, чем размеры нижней. Расстояние от точки А (самая задняя точка вогнутости передней части верхней челюсти) до Porion по вертикали (вертикальная линия, проходящая из самой верхней части до внешнего слухового прохода) до сих пор остается наиболее значимым цефалометрическим маркером, позволяющим спрогнозировать проходимость дыхательных путей. Соответствующее позиционирование верхней челюсти способствует открытости язычково-глоточного и ороглоточнного путей. Кроме того, надлежащее положение верхней челюсти стимулирует рост нижней челюсти. Исходя из этого, можно прийти к выводу, что дефицит активности мышц и языка ограничивает рост передней чести верхней челюсти, провоцируя при этом уменьшение размеров дыхательных путей и формируя условия для развития НДС.

Поздний и смешанный кластеры роста

Миндалины и аденоиды занимают определенное пространство дыхательных путей, таким образом, увеличивая уровень их резистентности и провоцируя турбулентные изменения в ходе потока воздуха. Период гипертрофии тканей особенно вреден для пациентов в поздний период роста, а также для детей с недиагностиированной патологией в раннем возрасте. Размер миндалин и аденоидов следует оценивать относительно относительного размера дыхательных путей, а не относительно абсолютного размера лимфоидной ткани (фото 5 — 6). Аденоиды расположены в задней части носовой полости на верхнем этаже носоглотки (фото 7).

Фото 5. Гипертрофия миндалин и язычка.

Фото 6. Рентгенологическая оценка миндалин.

Фото 7. Увеличение аденоидной ткани, которая усложняет возможность дышать через нос.

Нормальное расстояние от аденоидов до мягкого неба для приемлемой проходимости дыхательных путей должно составлять не менее 12 мм. При уменьшении данного расстояния на каждый миллиметр, риск развития храпа у ребенка увеличивается в 1,61 раза. Обструкция дыхательных путей, спровоцированная аденоидами и миндалинами, является лишь триггерным механизмом, в основе которого лежат нарушения мышц лица и шеи, а также гипотония языка. Расположение точки обструкции дыхательных путей также может влиять на тип скелетных нарушений. Назальная непроходимость из расширения решетчатого лабиринта, блокировки остистой части верхней челюсти, отклонения в структуре носовой перегородки или же стеноза носового клапана – все эти факторы одинаково могут влиять на формирование окклюзионных соотношений I, II и III классов (фото 8).

Фото 8. Анализ анатомии и функции носа. Обструкция носового прохода.

Верхняя челюсть в этих случаях располагается немного кзади, а нижняя челюсть – кзади и книзу. Лицевой тип у данных пациентов соответствует долихоцефальному. Блокировка дыхательных путей за счет преимущественно аденоидов будет провоцировать модели роста челюстей со II классом окклюзионных соотношений и передним открытым прикусом. Лицевой тип при этом также будет характеризоваться долихоцефальными признаками с типичным длиннотонким «аденоидным» типом лица (фото 9 — 12).

Фото 9. Аденоидный вид лица – долихоцефальный.

Фото 10. Узкий вид верхней челюсти, стираемость зубов и двусторонний перекрестный прикус.

Фото 11. Аденоидная ткань блокирует язычково-глотковое пространство.

Фото 12. 2 класс соотношений по Энглю с признаками патологической стираемости.

При обструкции дыхательных путей лимфоидной тканью, язык будет характеризоваться аномальным положением в состояние покоя. При этом также может отмечаться прикус по III классу с нормальным или задним положением верхней челюсти (фото 13 — 15). Из-за аномалий положения языка верхняя челюсть челюсть будет характеризоваться двусторонней ретрузией. В некоторых случаях по причине передняя позиции языка будет формироваться открытый укус. При этом такая тяга языка никак не влияет на позицию и движение зубов, а лишь ассоциирована со скелетными изменениями окклюзионных соотношений (фото 16 — 17).

Фото 13. Пациентка 7 лет с брахицефальным типом лица и высоким показателем индекса массы тела.

Фото 14. 3 класс соотношений по Энглю.

Фото 15. Цефалометрическая оценка позволяет определить блокаду дыхательных путей миндалинами, а также двухстороннюю ретрузию верхней челюсти.

Фото 16. Слабый тонус языка и специфика осанки могли спровоцировать изменение положения зубов со временем.

Фото 17. Увеличение аденоидов средней тяжести.

Если утрудненная проходимость дыхательных путей связана с позицией языка, у пациентов чаще всего отмечается брахифациальный тип лица. Наконец, если дыхательные пути заблокированы из-за комбинированного действия сразу нескольких факторов, может наблюдаться II, либо III класс межчелюстных соотношений по Энглю. Верхняя челюсть будет находиться в таком соотношении в нормальном положении, а нижняя челюсть будет подвергнута диспозиционировани (фото 18).

Фото 18. Блокада дыхательных путей за счет увеличения аденоидов и миндалин.

Однако, необходимо помнить, что челюстные изменения при НДС являются довольно вариативными и индивидуальными, и зависят от компенсационных возможностей организма. У детей с СРВДП по предварительным данным чаще наблюдается высокая узкая структура неба, долихофациальный тип лица и неправильный прикус II класса, что в своей совокупности может указывать на блокаду дыхательных путей аденоидами. Стоматологи, которые диагностируют ранние признаки черепно-лицевых изменений, могут поспособствовать решению проблемы неправильного прикуса, просто обратившись к специалисту для проведения процедуры аденотонзилэктомии (T & A). Влияние процедуры T & A на иммунную систему у детей остается спорным. Недавнее 5-летнее перспективное исследование показало, что аденотонзилэлектомия не оказывает неблагоприятного краткосрочного или долгосрочного воздействия на клеточный или гуморальный иммунитет ребенка. Цефалометрические изменения (например, задний наклон нижней челюсти, передний наклон верхней челюсти, более длинная передняя часть и более короткая задняя высота лица, а также более выраженный ретронаклон верхних и нижних зубов), диагностированные у детей группы исследования после T & A, свидетельствовали о непрямых признаках разрешения патологии ОАС. В ходе 5-летнего контроля было обнаружено, что такие цефалометрические признаки, как соотношения плоскости нижней челюсти и соотношение резцов, было аналогичны зарегистрированным у здоровой группы контроля. Ранняя профилактика НДС также способствовала нормализации жевательных и мышц языка. У некоторых детей выполнение лишь процедуры T & A может полностью не решить проблемы ОАС (фото 19 — 20).

Фото 19. Признаки патологической стираемости у ребенка 5 лет.

Фото 20. Стертость зубов верхней челюсти. Пациенту було проведено удаление аденоидов и определен индекс апноэ-гипопноэ – 6,1.

Чем дольше существует дисфункция дыхательных путей, тем масштабнее структурные нарушения. Междисциплинарное клиническое исследование было проведено среди детей в возрасте примерно 6,5 лет, которые были включены в исследования за следующими признаками: наличие ОАС, увеличенные миндалины, визуально видимая конструкция дыхательных путей, высокая и узкая форма неба. Группу 1 при этом лечили посредством расширения области верхней челюсти, а группу 2 – посредством проведения процедуры T & A. Было обнаружено, что расширение верхней челюсти позволило уменьшить показатели резистености области носовой полости и способствовало увеличению объема носовой полости. Таким образом, в случаях отсутствия гипертрофии лимфоидной ткани, расширение верхней челюсти способствует разрешению большинства симптомов ОАС. При применении же классических алгоритмов лечения удалось добиться полной компенсации только у одного пролеченного ребенка (индекс апноэ-гипопноэ <1). Все остальные дети проходили как через процедуру расширения верхней челюсти, так и через аденотонзилэктомию. Благодаря подобному подходу удалось излечить 29 детей из 31. Такой результат свидетельствует о необходимости реализации комплексной терапии среди детей с НДС, который имеет полиэтиологическую природу.

Бруксизм во время сна

Стоматологи могут не только первыми обнаружить отклонения в анатомическом развитие структур челюстно-лицевой области, они еще могут и зарегистрировать первые признаки чрезмерной стираемости зубов. Бруксизм отмечается около у 30% детей, обычно в возрасте 5-6 лет часто при гипертрофии аденоидов и миндалин. Carlsson и коллеги в ходе 20-летнего исследования обнаружили, что бруксизм, впервые диагностированный в детском возрасте, может является персистирующей патологией. Но для врача важнее определить этиологию нарушения, наряду с прогнозом такового. Прежние теории развития бруксизма предполагали, что стресс является основным фактором развития патологической стираемости. Другие причины бруксизма включали нейрохимические нарушения и патологии окклюзии. Но исследования, проведенные с использованием ПСГ, опровергли все эти теории. Стресс провоцирует развитие бруксомании – вида бруксизма, который развивается не во сне, а в дневное время при сознании человека. Нейрохимические нарушения чаще приводили к фрагментации сна, а не к бруксизму. Окклюзионная теория бруксизма была опровергнута центральной природой развития такового. Формирование идеальной окклюзии может иметь влияние на клиническую выраженность патологии, а также может улучшить возможность жевания, но не способствует полному разрешению признаков бруксирования. Бруксизм возникает во время микропериодов просыпания во время обычного режима сна. Последние могут быть спровоцированы действием рефлюкса, или других тактильных или аудиовлиятельных факторов. Чаще всего нарушение сна возникает в результате резистентности дыхательных путей. Бруксизм, по сути, является защитным механизмом во время эпизодов ограниченного вдоха или обструкции потока воздуха. При увеличении активности подбородочно-зычной и нижнечелюстных мышц возникает движение нижней челюсти, которое способствует увеличению просвета верхних дыхательных путей, повышает скорость воздушного потока, и уменьшает сопротивления в дыхательных путях. Бруксизм сна классифицируется как расстройство, связанное со сном, похожее на синдром беспокойной ноги и обычно упоминается как возможный критерий диагностики НДС. Большинство эпизодов бруксизма развивается во время легкого небыстрого сна. При этом около 80% случаев бруксизма по данным ПСГ связанны с нарушением дыхания. При этом таковые диагностировать довольно-таки сложно. При этом бруксизм, по сути, минимизируется уровень клинической сложности патологии обструкции или ограниченного дыхания. Аутономная нервная система бруксирующего ребенка может самостоятельно компенсировать нарушения дыхания даже до того, как таковые будут зарегистрированы с помощью ПСГ. Без проведения контроля показателей давления в пищеводе, сложно ассоциировать патологию бруксизма с нарушениями дыхания. В ходе проведения исследования с участием 50 детей, имеющих признаки патологической стираемости из-за наличия бруксизма сна, было обнаружено, что между AHI и тяжестью клинической выраженности бруксизма не было обнаружено никакой значительной статистической связи. Однако, если у больного наблюдались проблемы с дыханием и микроэпизоды просыпания, то связь между AHI и бруксизмом все же отмечалась и была статистически важной. С этого можно сделать вывод, что бруксизм, по сути, защищает дыхательные пути, но не устраняет патологию обструкции. При этом бруксизм может часто наблюдаться с СРВДП, привычным и эпизодичным храпом, из-за отрицательного давления в дыхательных путях. Исследователи также установили, что патологическая стираемость зубов, которая развивается во сне, может считаться маркером НДС. Кроме стоматологов, больше никто из враче не имеет возможности диагностировать у ребенка ранние признаки патологической стираемости зубов (фото 21 и 22).

Фото 21. Вид пациентки 6 лет с проблемами с дыханием, привычными храпом и поведенческими изменениями.

Фото 22. Рентгенограмма подтверждает обструкцию носовой полости. После удаление миндалин ситуация значительно улучшилась.

Выводы

НДС может в значительной степени негативно влиять на состояние здоровья растущего ребенка, а признаки храпа на самом деле являются не на столько безобидными, как может показаться на первый взгляд. Следовательно, стоматологическое лечение пациентов с подобными нарушениями посредством капп является уникальным методом профилактики дальнейших функциональных осложнений. Комплексная диагностика детей должна включать сбор и анализ данных анамнеза, вне- и внутриротовой клинической осмотр, а также рентгенологический контроль. Важно отметить, что стоматологи могут быть первыми, кто может отправить пациента на исследование с целью верификации потенциальных нарушения сна. Учитывая специфику нарушений во сне, врачи-ортопеды имеют возможность компенсировать только патологию храпа у детей. Но при этом храп может является признаком ОАС или СРВДП, таким образом делая стоматолога одним из главных специалистов в ходе терапии подобных нарушений. Ятрогенные вмешательства, направленные на коррекцию сна у пациентов детского возраста, могут быть направлены на выполнения ортодонтических или ортогнатических мероприятий, коррекцию диеты, состояния мышц челюстно-лицевой области, что, таким образом, будет способствовать нивелированию признаков НДС.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *