Правоотношения по обязательному медицинскому страхованию

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

• Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.Добровольное медицинское страхование ДМО — обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

Цель медицинского страхования– гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать мероприятия по профилактике.

Объект медицинского страхования– страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (заболевания, травмы, отравления).

Субъекты страхования– ГРАЖДАНИН, СТРАХОВАТЕЛЬ, СТРАХОВЩИК, МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ.

• ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

Объект обязательного медицинского страхования- страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

Страховой риск- предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

Страховой случай- совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию- исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

Страховые взносына обязательное медицинское страхование — обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

Застрахованное лицо- физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

Территориальная программа обязательного медицинского страхования- составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

• Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

1) Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования — программы обязательного медицинского страхования;

2) Устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) Обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) Паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

• Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

1) разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования;

2) организация обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации;

3) установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию;

4) установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

5) утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

6) установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

7) установление ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников

обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании;

8) организация управления средствами обязательного медицинского страхования;

9) определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

10) установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

• Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации

1) утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

2) утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее — дифференцированные подушевые нормативы) на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти (далее — правила обязательного медицинского страхования), для страховых медицинских организаций;

3) регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

4) администрирование доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на территориях субъектов Российской Федерации;

5) контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, в том числе проведение проверок и ревизий;

6) осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее также — страховой медицинский полис), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования;

7) обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации;

8) ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

9) ведение отчетности в сфере обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

• Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации — руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) при осуществлении переданных полномочий:

1) организует деятельность по осуществлению переданных полномочий в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;

2) обеспечивает в установленном порядке:

• а) принятие решения о создании в случае отсутствия на территории субъекта Российской Федерации некоммерческой организации — территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее -территориальный фонд);

• б) утверждение структуры управления территориального фонда по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд);

• в) назначение на должность и освобождение от должности руководителя территориального фонда по согласованию с Федеральным фондом;

3) обеспечивает в установленном порядке своевременное представление в уполномоченный Правительством Российской Федерации федеральный орган исполнительной власти и Федеральный фонд:

• а) отчетности об осуществлении переданных полномочий, о расходовании предоставленных субвенций, достижении целевых прогнозных показателей (в случае, если такие показатели установлены) по установленной форме;

• б) нормативных правовых актов, принимаемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации по осуществлению переданных полномочий, в течение трех дней после дня их принятия;

• в) сведений (в том числе баз данных), необходимых для ведения единого регистра застрахованных лиц;

• г) сведений о прогнозных показателях по осуществлению переданных полномочий по установленной форме;

• д) иной информации, предусмотренной настоящим Федеральным законом и (или) принятыми в соответствии с ним иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивающих осуществление переданных полномочий, проводится Федеральным фондом, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, Счетной палатой Российской Федерации.

• Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

1) уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2) установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования;

3) финансовое обеспечение и реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

4) утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении.

• Субъекты и участники обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

Задачи обязательного медицинского страхования предполагают предоставление услуг в сфере здравоохранения, с финансированием необходимых мероприятий за счет собранных и аккумулированных денежных средств в созданных для этого страховых фондах. Объектом медицинского страхования является риск от вероятного страхового события. Рассмотрим детальнее характеристику объектов и субъектов указанной сферы с точки зрения положений отечественного законодательства.

Объект медицинского страхования — это

Вопросы обязательного страхования в области медицины определяются соответствующим Законом РФ № 4741-1, принятым в апреле 1993 года. Помимо основных правил и направлений государственной политики в данной сфере, этот норматив содержит определения, относящиеся к этой области, включая объекты и субъекты.

Объектом обязательного медицинского страхования являются риски, от возникновения которых страхуют лиц, участвующих в ОМС. Подобные страховые случаи связаны с необходимостью выделения средств на предоставление пострадавшему услуг в сфере здравоохранения, направленных на восстановление здоровья.

Права, обязанности и ответственность сторон

Застрахованные лица располагают следующими правами:

  • бесплатно получать необходимую помощь при возникновении ситуаций, предусмотренных договором ОМС;
  • выбирать страховую медицинскую организацию с подачей соответствующего заявления в установленном законодательством порядке (образец заявления);
  • не чаще одного раза в год менять выбор организации, предоставляющей услуги ОМС. Более частая смена страхователя может вызываться только переездом застрахованного лица;
  • выбирать врача для обращения в рамках условий заключенного договора;
  • получать от страхователей достоверные сведения относительно предоставляемых услуг;
  • рассчитывать на сохранность персональной информации, предоставленной фондам при заключении договора;
  • получение компенсации, вызванной некачественной помощью или ненадлежащим исполнением условий договора со стороны страхователя в рамках действующей программы;
  • обеспечение защиты собственных интересов, которые должно предоставлять гражданам государство в области здравоохранения.

Обязанностями застрахованных лиц является:

  • предоставление полиса ОМС при возникновении страховых случаев в результате проявления объекта, кроме ситуаций, когда пострадавший нуждается в срочной помощи медиков;
  • подача заявления страхователю в установленной форме о необходимости помощи, предусмотренной условиями заключенного полиса;
  • уведомление страховой организации об изменении персональной информации не позже 30 дней от момента наступления указанного события;
  • выбирать нового страхователя в случае переезда не позже месяца от изменения места проживания.

Обязанностью страхователей является финансирование предоставляемых в комплексе указанных услуг и обеспечение выполнения условий договора по обязательному страхованию, что делает возможным финансирование оказываемой помощи.

Кто является объектом ОМС

Объектом ОМС являются риски, вызванные наступлением страхового случая и причисляемые к ситуациям, предусмотренным условиями заключенного договора. Основная цель данной программы связана с необходимостью защиты имущественных интересов застрахованных граждан. Указанным лицам должна бесплатно оказываться необходимая помощь медиков, финансируемая за счет накопленных взносов.

Данная система действует на всей территории РФ и обязательна для российских граждан и представителей других стран, посещающих Россию.

Субъекты обязательного медицинского страхования

Субъектами системы обязательного страхования в указанной области являются:

  • страхователи – государственные или частные структуры, выплачивающие страховые взносы;
  • застрахованные лица – граждане РФ или иностранных государств, в отношении которых заключаются договора. Эти документы включают перечень видов помощи, являющихся предметом данного полиса;
  • страховщики – государственные и частные фонды и организации, в чьи обязанности входит накопление денежных средств и организация оказания услуг в сфере здравоохранения, согласно условиям, предусмотренным полисом. Данные структуры выполняют страховые функции.

Что такое участники и субъекты страховой деятельности в России, можно узнать .

Все перечисленные стороны участвуют в функционировании данной системы.

Важной составляющей функционирования системы страхования, прогнозирования и предупреждения возникновения данных объектов на застрахованных лиц является выполнение профилактических мероприятий.

Обязательное медицинское страхование является важным фактором, обеспечивающим защиту прав и интересов граждан. Указанный комплекс программ федеральной и территориальной принадлежности предназначен для организации финансирования предоставляемых населению медицинских услуг с обеспечением их качества. Без этого невозможно полноценное функционирование отечественной системы здравоохранения.

Что представляет собой система ОМС? Как взаимодействуют в ней физические лица, страхователи и ФФОМС? Что позволяет рассчитывать на оказание медицинской помощи бесплатно? Эти и другие вопросы рассмотрим подробнее.

Что такое ОМС?
Обязательное медицинское страхование (далее — ОМС) — это вид обязательного страхования, который определяет возможности бесплатного оказания застрахованному лицу мед.помощи в установленных объемах и случаях.

Кто согласно действующему законодательству является застрахованным лицом?
Это физические лица, которые застрахованы по ОМС. Застрахованных лиц можно отнести к двум группам — работающие и неработающие граждане.

К группе «работающих граждан» относятся:

  • трудоустроенные лица (состоящие в трудовых отношениях с организациями или заключившие гражданско-правовой договор);
  • самозанятое население (индивидуальные предприниматели, нотариусы, адвокаты);
  • члены крестьянских (фермерских) хозяйств;
  • члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования.

К группе «неработающих граждан» относятся:

  • дети (до достижения 18 лет);
  • неработающие пенсионеры;
  • учащиеся, очной формы обучения, в высших и средне-профессиональных учебных заведениях;
  • официально зарегистрированные безработные граждане;
  • лица, занятые уходом за ребенком в возрасте до 3-х лет, и граждане, занятые уходом за детьми инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.

На что вправе рассчитывать застрахованные по ОМС лица?
В первую очередь, главная возможность ОМС — это бесплатное оказание мед.помощи на всей территории России (в рамках базовой программы ОМС). Также у граждан есть право выбрать страховую медицинскую организацию.

Какие обязанности существуют для застрахованных лиц?
В соответствие с действующим законодательством граждане, подлежащие обязательному медицинскому страхованию, должны:

  • представить полис ОМС при обращении за мед.помощью;
  • подать в страховую организацию заявление о выборе данной организации;
  • уведомить страховую медицинскую организациию о любом изменении личных данных (фамилии, имени, отчества, места жительства) в течение одного месяца со дня этих изменений;
  • осуществить выбор страховой медицинской организации при смене места жительства;

Кто является страхователем по ОМС?
Согласно статье 11 Федерального закона № 326-ФЗ страхователями являются:

  • Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
    — организации;
    — индивидуальные предприниматели;
    — физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
  • Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Отмечаем, что страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов России и иные организации, определенные Правительством.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и его территориальные органы (ТФОМС).

Одним из главных участников системы ОМС является страховая медицинская организация — это страховая организация, которая имеет соответствующую лицензию в сфере страховой деятельности и которая осуществляет отдельные полномочия страховщика. Также в системе ОМС учувствуют медицинские учреждения всех организационно-правовых форм (государственные, муниципальные и частные).

ОМС – это один из способов бесплатного получения медицинской помощи всеми гражданами. Полис выдается в специализированной страховой компании по заявлению. Условия. Права и обязанности участников программы, а также само понятие ОМС определяет ФЗ РФ №326-ФЗ.

Что такое ОМС

Все граждане РФ имеют право бесплатно лечиться и консультироваться в государственных медицинских учреждениях (ст. 41 Конституции РФ). ФЗ РФ №326 был принят 29 ноября 2010 г. В ст. 3 рассматриваемого документа указывается на то, что под ОМС подразумевают один из видов социального страхования, контролирующийся государством в экономическом и качественном плане.

Составной частью гарантированного государством бесплатного МС является базовая программа. В субъектах РФ действуют территориальные программы. В рамках любой из них гражданам оказывают бесплатную помощь. Если возникла необходимость, человек также бесплатно может вызывать скорую помощь, воспользоваться другими медицинскими услугами, правильный точный перечень которых закреплен в ФЗ РФ №326-РФ.

Чтобы получить полис, выбирают страховую медицинскую организацию и заключают с ней договор. С момента подписания страховщик является официальным представителем физлица, к нему можно обратиться при обнаружении случаев халатности или низкого качества оказываемых услуг.

С 1 января 2011 г. введен единый образец документа для всех регионов (Письмо ФФОМС от 4 мая 2011 г. № 2751/30). Оформить его для последующего предоставления в медицинское учреждение могут граждане РФ и иностранцы, взрослые и дети.

Кто будет субъектами

Перечень субъектов системы ОМС закреплен в ФЗ РФ №326-ФЗ, в него входят:

  • страхователи;
  • застрахованные граждане;
  • ФФ ОМС.

Страхователь обязан заключать с гражданами договоры мед. страхования и способствовать реализации программы ОСМ. К страхователям относят:

  • исполнительную власть и представляющие ее органы;
  • представителей органов местного самоуправления;
  • юрлиц;
  • ИП;
  • частных нотариусов;
  • адвокатов;
  • физлиц, являющихся нанимателями для других физлиц и выплачивающих за своих работников и самих себя страховые взносы.

Застрахованные граждане – физлица, работающие и безработные. Федеральный Фонд по ОМС является внебюджетной организацией, созданной именно с целью оказания существенной финансовой поддержки гражданам, обратившимся за медицинским обслуживанием.

Кто будет участниками

Согласно ст. 9 ФЗ РФ №326-ФЗ обязательными участниками ОМС являются:

  1. Страховые медицинские организации (юрлица). Получают лицензию от органов страхового надзора и в ее рамках обладают полномочиями, предоставленными страховщику по ФЗ РФ №326-ФЗ. Цель участия СМО – оказание финансовой поддержки и организация медпомощи всем физлицам, у которых есть полис. Страховщик контролирует срок и объем оказанной помощи.
  2. Территориальный Фонд. Деятельность его регулирует Бюджетный кодекс РФ и ФЗ РФ №326-РФ и Положение о территориальном фонде №4543-1. Организация подконтрольна ФФОМС. Создана она органами исполнительной власти.
  3. Медицинская организация. К таковым относят поликлиники и государственные больницы, заключившие договора с ФФОМС и готовые принимать пациентов, чье лечение оплачивается страховщиком.

Оказывающая услуги по ОМС, организация работает исключительно в сфере медицинского страхования. Другими видами страхования она заниматься права не имеет.

Права и основные обязанности, а также ответственность, которую участники ОМС несут перед государством и друг перед другом описаны в гл. 4 рассматриваемого закона.

Страхователи

Страхователь вправе:

  1. Оказывать услуги согласно взятым на себя обязательствам, участвовать во всех этапах страхования объекта и всех видах страхования. Страхователь вправе оказывать населению услуги по ДМС полисам.
  2. Выбирать страховую компанию. Это право ограничивает проводимый местными властями тендер. По его итогам в списке остается только 1-2 СМО из нескольких десятков.
  3. Контролировать степень исполнения участниками договора принятых на себя обязательств.

Указанные права охраняют и обеспечивают их выполнение:

  • законодательная власть в субъекте РФ, представленная различными организациями;
  • исполнительная власть в субъекте медицинского страхования РФ;
  • работодатель, он же страхователь;
  • ТФОМС;
  • СМО, ассоциации СМО;
  • организации, ответственные за область здравоохранения;
  • лица, возглавляющие больницы или поликлиники;
  • учреждения, занимающиеся выдачей лицензий, обладающие аккредитующими функциями;
  • государственные контролирующие органы;
  • общественные контролирующие органы, например, профсоюзы;
  • организации, помогающие разрешить спор в судебном или во внесудебном порядке.

Страхователь (работодатель) обязан:

  • получить лицензию страхователи и встать на учет в Территориальном Фонде;
  • заключать договор об ОМС с СМО;
  • вносить страховые взносы, относиться к этому ответственно;
  • заботиться о здоровье граждан, устранять вредоносные факторы;
  • информировать СМО о состоянии здоровье граждан.

Нарушение субъектом мед страхования перечисленных обязательств при взаимодействии с застрахованным лицом влечет применение штрафных санкций.

Застрахованные лица

Следуя ст. 16 ФЗ РФ №326-РФ, застрахованное лицо вправе требовать от страхователя и других ответственных за ОМС субъектов и участников:

  • оказать ему помощь;
  • список СМО для выбора наиболее подходящей, в том числе и из тех, что участвуют в территориальной программе;
  • уважительного отношения;
  • разрешения сменить СМО (выбрать нужную, ту, которая будет выступать от его имени);
  • предоставления ему добровольной возможности посетить конкретного врача;
  • получения доступа к информации, касающейся его лично, а также видов, качества и условий использования ОМС;
  • защиты персональных данных;
  • возмещения ущерба, понесенного в силу некомпетентности или халатности медицинских работников и других ответственных лиц.

Права и интересы застрахованных лиц не могут подвергаться ущемлению, их нельзя исключать при разработке программ. К прямым обязанностям относят:

  • предъявление полиса в медицинском учреждении;
  • личную подачу или через представителя заявления на смену СМО;
  • необходимость постановки СМО в известность при необходимости внесения изменений в личные данные, прежде всего ФИО;
  • заключение договора с новой СМО в течение 1 месяца после смены места жительства.

Если страхователь изменил имя или фамилию и его документы более не действительны, ему нужно обратиться в СМО с заявлением о выдаче нового полиса.

Страховщики

Права, обязанности и ответственность страховщиков определяет договор. Его заключают в соответствии со ст. 38 и ст. 39 ФЗ РФ №326-ФЗ. СМО вправе:

  • участвовать в территориальной программе ОМС и формировать ее;
  • согласовывать тарифы на услуги с другими ответственными организациями;
  • опрашивать застрахованных лиц для получения информации о качестве оказываемых им услуг;
  • контролировать медицинские учреждения, применять к ним санкции;
  • получать вознаграждение за оказываемые услуги;
  • привлекать к работе экспертов, могущих оценить качество медицинской помощи.

СМО вправе требовать предоставить в ее распоряжение целевые средства. Страховщик отвечает финансово перед ФФОМС, призван заботиться о правах застрахованных лиц, участвовать в разрешении спорных ситуаций на его стороне.

Медицинские учреждения

Поликлиника или больница вправе:

  • требовать средства за оказанные медицинские услуги в соответствии с тарифом по ОМС со страховщика;
  • не соглашаться с заключением, сделанным созванной для проверки его комиссии.

К обязанностям медицинского учреждения относят:

  • бесплатное предоставление медицинских услуг застрахованному лицу, предъявившему полис;
  • вести учет всем случаям оказания медпомощи;
  • отчитываться перед страховщиком, передавать сведения об оказанных застрахованным лицам медицинских услугах;
  • направлять полученные средства на нужды, определенные в программе ОМС;
  • информировать всех заинтересованных лиц об оказываемых услугах, времени работы.

Средства нормированного страхового запаса ТФ медицинское учреждение должно направлять на повышение квалификации сотрудников, покупку и ремонт оборудования, оплату труда медперсонала (п. 7.1, п. 7.2 ст.20 ФЗ РФ №326-ФЗ).

Особенности взаимоотношения субъектов

Субъектами обязательного медицинского страхования являются физлица, работодатели, СМО и больницы или поликлиники. Если человек является безработным, то его страхователем становятся органы исполнительной власти и местного самоуправления. Все платежи перечисляют в ФФ или ТФ ОМС. Активно взаимодействовать все субъекты ОМС начинают только при наступлении страхового случая. В обычном режиме работодатель оплачивает страховые взносы за работника ежемесячно, тот в свой черед имеет на руках полис, позволяющий ему обратиться в поликлинику или больницу и получить бесплатную помощь.

Полис ОМС позволяет гражданам бесплатно пользоваться широким спектром медицинских услуг. Оформляют его одновременно со свидетельством о рождении. Документ должен быть у каждого человека, не зависимо от его социального статуса.

Предыдущая ПациентамПорядок получения и стоимость полиса добровольного медицинского страхования (ДМС)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *