Согласие на переливание крови

Приложение N 5. Согласие пациента на операцию переливания крови, ее компонентов или кровезаменителей

Приложение N 5
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_________________________________________________________________________ (полное наименование лечебно-профилактического учреждения) Согласие пациента на операцию переливания крови, ее компонентов или кровезаменителей Я, _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) получил(а) разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен(а) на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей. Я имел(а) все возможности задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил на них исчерпывающие ответы. Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости. Я согласен с предложенным планом лечения_________________________________ ——— _________________________________________________________________________ (подпись пациента, ФИО, дата) или расписался (согласно пункту 1.7. «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 г. N 363)_____________________________________________________ (подпись, ФИО доверенного лица, реквизиты _________________________________________________________________________ документа, подтверждающего право представлять интересы пациента, дата) или присутствовавшие при беседе _________________________________________ _________________________________________________________________________ (подпись, ФИО врача) _________________________________________________________________________ (подпись, ФИО свидетелей беседы} Я не согласен с предложенным планом лечения______________________________ ———— _________________________________________________________________________ (подпись пациента, ФИО, дата) или расписался (согласно пункту 1.7. «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 г. N 363)_____________________________________________________ (подпись, ФИО доверенного лица, реквизиты _________________________________________________________________________ документа, подтверждающего право представлять интересы пациента, дата) или присутствовавшие при беседе _________________________________________ _________________________________________________________________________ (подписи, ФИО свидетелей беседы}

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *