Технологии телемедицины

Говорить о телемедицине в России модно на официальном уровне, но мало кто может четко и ясно сформулировать, что это такое. ВОЗ дает довольно сложное определение: «Предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ».

Если говорить проще, то телемедицина – это оказание медицинской помощи на расстоянии с помощью современных средств телекоммуникации. И здесь нужно отметить не только то, что является телемедициной, но также и то, что ею не является.

Несомненно, телемедициной не являются многочисленные проекты дистанционного образования врачей, вебинары и телеконференции. Также имеют лишь косвенное к ней отношение многочисленные системы информатизации здравоохранения, в том числе электронные базы данных, системы хранения и передачи медицинских изображений. Аналогичным образом еще не являются телемедициной видеоконсультации, сеансы видеоконференцсвязи: сама по себе возможность дистанционной беседы двух медицинских специалистов еще не составляет суть телемедицинского процесса.

Российская телемедицина сегодня

Периодически разные официальные инстанции отчитываются о создании очередного «телемедицинского центра» в том или ином городе России. В сообщениях СМИ картинка стандартная: врач сидит у постели больного, рядом монитор с ликом профессора «из центра», вокруг сидят журналисты и довольные руководители местного здравоохранения. При этом остается совершенно непонятно, какие медицинские проблемы решаются таким образом, как часто проводятся эти консультации, кто выбирает консультантов и т.п.

По сути, происходит подмена понятий: телемедициной называется совещание врачей, дистанционный консилиум. Этот шаблон – «врач разговаривает по скайпу» распространен и у журналистов, но к реальной телемедицине он имеет мало отношения.

Телемедицина в массовом сознании: говорящая голова профессора

На самом деле телемедицина – это прежде всего оценка удаленным специалистом объективной и конкретной медицинской информации: диагностических изображений (МРТ, КТ, УЗИ и т. п.), гистологических срезов, различных физиологических тестов (ЭКГ, ЭЭГ и т. п.) и, что самое важное — обратная отправка официального врачебного заключения, и, соответственно, принятие юридической ответственности за диагноз и лечение. При таком подходе понятие телемедицины расширяется: теперь это не только консультативная помощь, но и фактически любая интеллектуальная работа врача, которая не требует непосредственного контакта с пациентом.

Телемедицина в развитых странах применяется тогда, когда получить квалифицированного врача «по удаленке» проще и выгоднее, чем в своей больнице. Первой страной, поставившей телемедицину на практические рельсы, стала Норвегия, где есть множество труднодоступных населенных пунктов. Врачу туда добраться сложно, и на помощь приходят телемедицинские сети. Современный подход к проблеме заключается в том, что почти любая медицинская информация может быть передана по телекоммуникационным сетям. Достаточно иметь на месте нужное оборудование и обученный средний медицинский персонал, а мозг врача при этом может находиться в любой точке планеты Земля. Своеобразный медицинский аутсорсинг.

В России ситуация похожая: множество городков и деревень вдалеке от крупных медицинских учреждений нуждаются не только в качественной медицинской помощи, но и вообще в какой бы то ни было помощи. И здесь телемедицина могла бы стать не роскошью, а совершенно необходимым инструментом. Но развитию телемедицины в России пока мешают несколько объективных факторов. Первый из них – законодательный вакуум.

Закон о телемедицине

На сегодняшний момент в российском законодательстве отсутствуют нормы, регламентирующие дистанционную работу медицинских работников. Означает ли это, что телемедицина в России запрещена законом? Фактически, нет: согласно 323 ФЗ, медицинская помощь может оказываться в рамках стационара или амбулатории, но нигде не указано, что врач при этом должен находиться в стенах того же учреждения. С другой стороны, встает вопрос об ответственности за диагностику и лечение: если дистанционное взаимодействие строится по принципу врач-врач, то ответственность по умолчанию ложится на местного специалиста; если же пациент сам обращается к врачу через средства связи, то такая услуга медицинскими нормами не регулируется и де-юре не считается медицинской.

В Госдуму был внесен Законопроект, вводящий юридическое понятие телемедицины. Согласно ему, медицинская услуга может оказываться с помощью телемедицинских технологий (речь пока идет о диагностике и профилактике здоровья). При этом телемедицинские технологии должны обеспечивать достоверную идентификацию врача и пациента (кто и как определяет эту достоверность, не объясняется). Подробная разработка правил дистанционного взаимодействия медицинских работников и пациентов оставляется местным органам здравоохранения. Кроме того, указывается, оператором телемедицинской информационной системы может стать организация частного здравоохранения.

Последний факт очень важен. Государственная машина неповоротлива, и дело может поправить инициатива частных компаний. Если по закону коммерческая организация сможет осуществлять телемедицинскую деятельность – ждите появления частных провайдеров телемедицины. Один из возможных вариантов в этой сфере – государственно-частное партнерство.

Фактически некоторые медицинские компании в России уже применяют телемедицинские технологии: например, частные сети МРТ-кабинетов обмениваются цифровыми снимками между диагностическими центрами из разных регионов. Дистанционное описание МРТ помогает решить проблему поиска квалифицированных рентгенологов. Однако за пределы одной организации такое взаимодействие пока не распространяется.

Телемедицина и телерадиология

Пожалуй, медицинская радиология (рентгенология, лучевая диагностика) — это наиболее пригодная для внедрения телемедицинских технологий область медицины. Причин тому несколько:

  • Радиология – самая «цифровая» область медицины. Все современные диагностические изображения хранятся и передаются в унифицированном формате DICOM. Поэтому рентгенолог может находиться на каком угодно расстояния от диагностического аппарата, будь то КТ, МРТ или маммограф.
  • Для полноценной работы врачу-радиологу не нужно ничего, кроме самих снимков, остальная информация имеет вспомогательное значение. Сегодня передать цифровые снимки на расстояние — не очень сложная техническая задача.
  • В наше время нет смысла покупать дорогое и громоздкое «железо». Существуют сетевые решения, облегчающие и удешевляющие работу (облачные PACS-технологии)

Рынок телемедицины в России еще не создан, и это дело будущего. Вероятно, крупные инвесторы начнут с телерадиологии. Российские телемедицинские проекты подобного рода уже существуют. В пример можно привести Национальную телерадиологическая сеть, развивающую сеть дистанционных консультаций врачей-радиологов и предлагающую консультативную помощь пациентам и медицинским центрам.

Медицина онлайн

Интернет-проекты используют понятие телемедицины в качестве маркетингового хода. Уже много лет существуют различные сайты, с помощью которых можно получить онлайн консультацию врача невролога, гинеколога или ЛОР врача, в том числе бесплатно. Законны ли такие частные онлайн консультации врача? Почему нет, ведь юридически врач на сайте оказывает не медицинскую услугу, а просто дает совет. После такого совета рекомендуется все равно посетить обычного, «офлайн» врача.

Некоторые из подобных проектов привлекли большие инвестиции, например Теледоктор, Helpmed, Medviser и др. Однако масштабными проектами они так и не стали, и многие из них были в последствие закрыты, не оправдав ожиданий. Почему? Основная причина – желание объять необъятное при отсутствии реальных преставлений о том, что на самом деле нужно больному и доктору. Стартаперам, пришедшим из сферы IT, комфортнее играть в свои игры, чем заниматься расчисткой авгиевых конюшен российской медицины. Обыкновенный российский врач, пожалуй, удивится, если услышит подобные сентенции: «Мы начали с того, что создали инфраструктуру — сеть телемедицинских центров/кабинетов, соединенных между собой скоростными каналами связи. Подобная практика существует во всем мире и позволяет медикам из различных регионов вживую общаться между собой».

Еще одна тема, набирающая популярность – это разные телемедицинские гаджеты, с помощью которых человек может передавать информацию о своем здоровье врачу. Если у него возникает тревога по поводу уровня глюкозы в крови или работы сердца, он отправляет врачу запись с сенсорного устройства (это могут быть умные часы, цифровой глюкометр, датчик давления и т.п.). Однако, как правило, речь идет об ограниченном наборе функций: пожалуй, кроме измерения пульса и уровня глюкозы, производителям предложить пока нечего.

Крупные игроки на рынке?

Еще несколько лет назад лидеры IT-индустрии обратили внимание на медицину. Вспомним хотя бы проект Google Health, предлагавший пользователю вести личную медицинскую карточку в глобальной облачной системе.

Теперь к делу подключился «Яндекс». В недавнем интервью Медузе один из директоров компании Григорий Бакунов объясняет, какую роль телемедицине отводит его компания. Для «Яндекса» телемедицина – это прежде всего разработка удобных сервисов, позволяющих человеку справиться со своими страхами о здоровье. Потенциальный потребитель этого сервиса – молодой житель крупного города, привыкший общаться с миром с помощью гаджета. Если он хочет удостовериться в том, что здоровью ничто не угрожает, он связывается с врачом и получает у него консультацию о том, какие анализы сделать, к какому специалисту обратиться и т.п.

Налицо движение IT-компаний к «уберизации» взаимодействия пациента и врача – прогрессивный тренд, но оборотная сторона медали заключается в том, что их проекты не имеют отношения к серьезной и сложной медицине (лучевая диагностика, нейрохирургия, онкология и т.п.). Их ниша – повышение качества жизни обеспеченных и, в общем-то – относительно здоровых слоев населения.

Что делает государство

У государственных мужей бытует мнение, что телемедицина – это очень дорого и сложно. Такие представления выгодно поддерживать производителям оборудования для телемедицины. Устанавливать супердорогие телемедицинские комплексы в крупные государственные медицинские центры – любимое занятие медицинских чиновников. При этом отсутствует ясное понимание того, как организовать нужных специалистов, из каких фондов платить им зарплату, как решить юридические вопросы, и т.п. Развитие телемедицины в России часто понимается сугубо технократически — как прокладывание проводов между больницами.

Даже обывателю ясно, что в наше время для дистанционных консилиумов совершенно не нужны громоздкие и дорогие телемедицинские комплексы. Чтобы врачам оперативно связаться друг с другом, проще использовать скайп или другие бесплатные мобильные приложения, тем более что по уровню безопасности они уже ничем не уступают специализированным программам. То, что еще несколько лет назад было дорогим и сложным, сегодня есть в любом гаджете.

Анализ развития телемедицины в мире показывает, что главное в ней – это не техника, а правильная организация удаленной работы специалистов. При этом в России не существует государственных институций, которые бы занимались поиском и организацией работы врачей-консультантов, обеспечением оплаты их труда, мониторингом качества работы и т.п. Все эти второстепенные, по мнению руководителей здравоохранения, вещи взваливаются на плечи администрации больниц. А существующие в государственной медицине управленческие подходы не годятся для новой области и не могут оказать телемедицине нужной поддержки.

Телемедицина в системе практического здравоохранения

Какие условия необходимы для полноценного внедрения телемедицины в России?

  • Врач понимает, что некую профессиональную информацию проще и удобнее получить дистанционно, чем в своей больнице (расшифровка КТ и МРТ, анализ гистологических препаратов, оценка генетических тестов и т.п.)
  • Пациент хорошо информирован о такой возможности и может заказать телемедицинскую консультацию самостоятельно, получив второе мнение
  • Есть осознанное стремление государственных и федеральных органов к организации труда специалистов — участников телемедицинского процесса, повышении качества их работы, заботе об оплате их труда
  • Есть четко сформулированный закон о телемедицине, регулирующий юридическую ответственность участников телемедицинского взаимодействия – врача и пациента
  • Есть доступные, недорогие и гибкие технические решения, интегрированные в интернет-среду и предназначенные как для государственных лечебных учреждений, так и для частных клиник

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

  • Нормативно правовые документы.
  • Причины создания телемедицины.
  • История развития телемедицинских технологий.
  • Этапы реализации концепции развития телемедицинских технологий.
  • Перспективы и преимущества телемедицины.
  • Цель концепции развития телемедицинских технологий в российской федерации.
  • Развитие телемедицинских технологий на разных уровнях.
  • Консультативная помощь.
  • Обучение и повышение квалификации.
  • Организационно-методические вопросы.
  • Технологические решения.
  • Правовые аспекты.
  • Пути реализации концепции развития телемедицинских технологий.
  • Заключение.

Нормативно правовые документы:

  • Приказ «О создании Координационного совета Минздрава России по телемедицине»
  • Приложение № 1 Состав Координационного совета Минздрава России по телемедицине в системе здравоохранения Российской Федерации
  • Приложение № 2 Положение O Координационном совете Минздрава России по телемедицине в системе здравоохранении Российской Федерации

Приказ «Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации»

  • Приложение № 1 Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации
  • Приложение № 2 План мероприятий по реализации Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации
  • Указание «О создании системы сертификации телемедицинских центров»
  • Приложение № 1 Состав Рабочей группы по разработке переченя требований, предъявляемых к телемедицинским центрам

Причины создания телемедицины.

Высокий уровень развития современных медицинских и телекоммуникационных технологий.

Рост потребности людей проживающих в территориально удаленных районах субъектов Российской Федерации в высококвалифицированной помощи.

Необходимость постоянного повышения квалификации медицинских работников.

Высокая стоимость проезда в специализированные центры для получения высококвалифицированной медицинской помощи и повышения квалификации.

Потребность в принятии оперативных управленческих решений при непосредственном участии большого количества руководителей здравоохранения из различных субъектов Российской Федерации.

История развития телемедицинских технологий.

Первые шаги в дистанционной медицине в России относятся к 70 годам, когда в основном осуществлялась передача ЭКГ на расстоянии в специальные консультативные центры.

Первые видеоконсультации в Российской Федерации прошли в 1995 году в Российской Военно-медицинской Академии (г. Санкт-Петербург).

С 1997 года в России реализуется общероссийская система видеоконференций в консультативных целях «Москва-регионы России», которая объединяет Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева РАМН, НИИ педиатрии и детской хирургии, Российский научный центр хирургии и ряд других медицинских центров.

В 1998 году применение телемедицинских технологий в обучении и повышении квалификации.

В 1999 году создана московская корпоративная телемедицинская сеть, объединяющая 32 медицинских учреждения.

2000-2001 год — проведение выездных коллегий Минздрава России с применением телемедицинских технологий.

2001 — интеграция Российских телемедицинских сетей с мировым информационным пространством.

На сегодняшний день функционирует общедоступная телемедицинская сеть обеспечивающая телеконсультации и дистанционное обучение для население и врачей различных регионов России: Москве, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Оренбурге, Ростове на Дону, Саранске, Смоленске, Ставрополе, Тюмени, Улан-Удэ, Якутске, Владивостоке, Новосибирске, Архангельске, Воронеже, Саратове, и др.

Этапы реализации концепции развития телемедицинских технологий.

В нормативно-методической сфере

  • Разработка перечня телемедицинских услуг
  • Создание нормативно-правовой базы
  • Разработка положения о дистанционном обучении
  • Создание методики расчета тарифов
  • Формирование механизмов оплаты

В технико-технологической сфере

  • Создание телемедицинской сети России, как коммуникационной среды
  • Разработка специализированных технических средств съемка и регистрация информации
  • Формирование принципов, методов, технологий и средств метрологического контроля телемедицинских систем

В организационной сфере

  • Создание телемедицинской сети в Российской Федерации
  • Совершенствование управления за счет применения телемедицинских технологий

Перспективы и преимущества телемедицины.

Совершенствование системы оказания медицинской помощи

  • Создание телемедицинских центров в лечебно-профилактических учреждениях в большинстве субъектов Российской Федерации
  • Интеграция научных институтов и высших учебных заведений в крупных медицинских центрах (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, и др.)
  • Повышение квалификации медицинских работников с применением дистанционного обучения

Оптимизация поиска управленческих решений в сфере здравоохранения за счет масштабного использования телемедицинских и информационных технологий

  • Проведение оперативных совещаний
  • Проведение Коллегий
  • Заседание проблемных комиссий
  • Принятие и реализация оперативных решений при экстремальных ситуациях

Развитие и рост кадрового потенциала медицины

  • Дистанционное обучение
  • Переподготовка
  • Повышение квалификации
  • Теленаставничество
  • Дистанционное проведение симпозиумов

ЦЕЛЬ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

  1. Концепция определяет позицию Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук в вопросах использования и развития телемедицинских технологий.
  2. Концепция определяет принципы функционирования телемедицинских центров на территории Российской Федерации.
  3. Концепция обеспечивает методологическую поддержку в реализации телемедицинских технологий.
  4. Концепция определяет основные направления использования телемедицинских технологий.
  5. Концепция определяет нормативно-правовые аспекты применения телемедицинских технологий.
  6. Концепция определяет роль головных научных учреждений и образовательных учреждений высшего профессионального образования в реализации телемедицинских технологий.
  7. Концепция определяет взаимодействие участников телемедицинского сообщества в вопросах реализации телемедицинских технологий.

РАЗВИТИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ

Телемедицинские технологии должны занять свое место в системе оказания медицинской помощи населению на глобальном и локальном уровнях. Создание ТМ сети здравоохранения на уровне Минздрава России, федеральных округов и субъектов Российской Федерации должно стать основой существенного повышения эффективности управления отраслью. Телекоммуникационное обеспечение управленческой деятельности аппарата Минздрава России, ФОМС, окружных координационных советов по здравоохранению и органов управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации резко повысит управляемость всем комплексом в критических ситуациях. Как технология двойного назначения, ТМ предполагает активное информационное взаимодействие медицинских и спасательных служб различной ведомственной подчиненности. Опыт локальных конфликтов показал, что успех медицинского обеспечения в чрезвычайных ситуациях во многом заключается в тесной интеграции военного и гражданского здравоохранения.

Организационной структурой телемедицины является иерархия ТМЦ, функционирующих самостоятельно или в составе лечебно-профилактических учреждений разных уровней, НИИ, ВУЗов и органов управления здравоохранением всех уровней.

Головные организации по направлениям телеконсультативной помощи и дистанционного обучения

В области телемедицины роль головных организаций по направлениям сводится к следующим основным функциям:

  • консультативная помощь по конкретным разделам медицины;
  • оперативная организация консультативной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях;
  • организационно-методическое обеспечение вопросов непрерывного дистанционного повышения квалификации врачей и обучения студентов.

По мере развития телекоммуникационных сетей в разных регионах страны все более актуальной проблемой становится интеграция возникающей сотовой структуры, что обеспечит полноценную систему телеконсилиумов и расширенных заседаний органов управления здравоохранением.

Федеральный уровень

На уровне Российской Федерации телемедицинский центр Министерства здравоохранения России должен обеспечивать:

  • связь с окружными координационными советами по здравоохранению, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, с ФОМС, с ведущими научными и образовательными медицинскими учреждениями для дистанционного обсуждения проблем здравоохранения;
  • информационную поддержку ситуационного управления здравоохранением на основе текущего контроля основных медико-демографических показателей состояния здоровья и эпидемиолого-экологических данных;
  • оперативное управление организацией медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях;
  • информационное взаимодействие Министерства здравоохранения Российской Федерации, ФОМС, медицинских служб других министерств и ведомств.

Уровень Федеральных округов

На региональном уровне (Федерального округа) телемедицинский центр должен обеспечивать представителю Минздрава России и окружному координационному совету по здравоохранению:

  • связь с Минздравом России и органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, а также с ведущими научными и образовательными медицинскими учреждениями для дистанционного обсуждения проблем здравоохранения Федерального округа и управления в повседневной деятельности;
  • оперативное управление организацией медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях;
  • информационно-технологическую поддержку в части анализа состояния санитарно-эпидемиологического благополучия населения и принятия управленческих решений.

Уровень субъектов Российской Федерации

На уровне субъекта Российской Федерации телемедицинский центр должен обеспечивать органам управления здравоохранением, органам государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации и территориальным фондам ОМС:

  • связь с Минздравом России, ФОМС, окружным координационным советом по здравоохранению, органами управления здравоохранением и органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора городского и районного уровней, ведущими научными и образовательными медицинскими учреждениями для дистанционного обсуждения проблем территориального здравоохранения и управления в повседневной деятельности;
  • головные функции в отношении региональной (внутритерриториальной) телемедицинской сети;
  • оперативное управление медицинской помощью в чрезвычайных ситуациях;
  • текущий контроль эпидемиологической ситуации, младенческой смертности и других показателей состояния здоровья детского и взрослого населения, необходимых для оперативного анализа ситуации и принятия управленческих решений;
  • информационное взаимодействие с ТФОМС.

Районный уровень

Телемедицинские системы на районном уровне в субъектах Российской Федерации должны предусматривать возможность получения телеконсультаций и дистанционного повышения квалификации врачей центральных районных и участковых больниц, но строиться с учетом географических особенностей, характерных для различных территорий, часто совершенно не сравнимых (к примеру, Воронежская область и Красноярский край). Одновременно следует ориентироваться на различия в инфраструктуре связи различных субъектов Российской Федерации и даже отдельных районов.

Консультативная помощь.

Концепция развития телемедицины для обеспечения дистанционной консультативной помощи экономически целесообразна и наглядно продемонстрировала свою жизнеспособность в высокоразвитых странах. Телеконсультации особенно важны в отношении социально значимых и трудно дифференцируемых заболеваний, диагностика, лечение и прогноз при которых представляют значительные трудности и зачастую сопровождаются ошибками.

Формирующаяся российская телемедицинская сеть обеспечивает доступ к специализированной помощи больным территориально удаленных лечебно-профилактических учреждений . Ряд научных учреждений и регионов начали самостоятельно разрабатывать и реализовывать различные подходы к оказанию телемедицинских услуг. ТМЦ на федеральном уровне созданы в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, НИИ хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Российской военно-медицинской академии, Всероссийском научном центре хирургии РАМН, Центральной клинической бассейновой больнице Государственного медицинского центра Минздрава России и других. Региональные ТМ системы созданы в Воронежской, Архангельской, Самарской, Иркутской областях, в Республике Карелия, в Алтайском крае. В рамках телемедицинской системы ВКС «Москва – регионы России» с федеральными институтами взаимодействуют ТМЦ в Республиках Мордовия, Якутия (Саха) и Бурятия, в Нижегородской, Тюменской, Оренбургской областях, в Ставропольском крае и других. Существуют ТМ сети, объединяющие ряд бассейновых больниц, стационары системы МПС России. Расширение сети телемедицинских центров обеспечит возможность проведения телеконсультаций по широкому спектру патологии.

Первоочередными задачами телемедицины в области обеспечения консультативной помощи в настоящее время являются:

  • консультации сложных больных на различных этапах оказания помощи;
  • экстренные консультации больных, находящихся в критическом состоянии;
  • консультации в процессе оказания помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях;
  • догоспитальное консультирование больных для уточнения предварительного диагноза / метода лечения и решения вопроса о месте и сроках предстоящего лечения.

Обеспечение телеконсультативной помощи при решении вопросов диагностики, лечения (в том числе хирургического), реабилитации больных предполагает возможность работы в режимах on-line и off-line, т.е. непосредственно в момент обращения или в виде отсроченной консультации в согласованное время, а также в форме обмена данными и мнениями по электронной почте. Необходимым условием является обеспечение консультанта полноценной исходной информацией (идентичной с имеющейся у лечащего врача) для принятия решения (выдачи заключения) по диагностике, плану дальнейшего обследования и лечению пациентов. Данный подход, при работе в режиме видеоконференции, предполагает возможность прямых консультаций в процессе оперативного вмешательства и даже дистанционное проведение операции (телехирургия) при определенном уровне технического оснащения.

Действующие ТМЦ отличаются методическими подходам, уровнем технологии, принципами организации работы. Учитывая важность обсуждения видеоданных в сочетании с речевым контактом врачей в процессе их анализа, должны поддерживаться технические решения, обеспечивающие такую возможность на основе общепринятых стандартов представления и передачи информации.

При чрезвычайных ситуациях, наряду с использованием ТМЦ ЛПУ, должно предусматриваться применение мобильных систем для экстренной телеконсультативной поддержки врачей специализированных бригад Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Минздрава России: 1) по поводу уточнения диагноза и / или тактики ведения на различных этапах; 2) в отношении целесообразности транспортировки пострадавших в специализированное учреждение; 3) при оказании помощи (в том числе в процессе оперативного вмешательства). Одной из важных задач экстремальной телемедицины является консультация спасателей (ЦЕНТРОСПАС МЧС и др.) по первичной медицинской помощи пострадавшим.

При взаимодействии с медицинскими службами силовых ведомств в мирное и военное время предполагается проведение телеконсультаций центральными и полевыми госпиталями МВД России, Минобороны России, со специализированными учреждениями здравоохранения Минздрава России и РАМН.

ОБУЧЕНИЕ И ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ

Дистанционное образование включает:

  • обучение студентов;
  • повышение квалификации врачей / медицинских сестер;
  • теленаставничество (за рубежом – телементорство), т.е. непосредственная помощь учителя своему ученику (например, бывшему ординатору, аспиранту и т.п.) или преподавателя студенту (слушателю);
  • работа с заочными аспирантами и докторантами;
  • научно-практические семинары для оперативного обмена информацией о новых методах диагностики и лечения, доступной в настоящее время только специализированным учреждениям здравоохранения;
  • тренинг пользователей при освоении новых медицинских методов и информационных технологий.

К проблеме обучения и повышения квалификации примыкает информационное обеспечение научно-методической литературой и тестирующими программами для сертификации врачей с использованием сети Интернет (Web-серверы по направлениям медицины).

Организационно-методические вопросы.

Сравнительно высокая стоимость создания телемедицинской сети России предполагает на начальных этапах организацию ТМЦ в ЛПУ административных центров субъектов Российской Федерации. На их базе должна быть обеспечена доступность контакта с любым специализированным учреждением здравоохранения федерального или межрегионального уровня. Общую координацию создания телемедицинской сети осуществляют Минздрав России и РАМН (а также медицинские управления соответствующих министерств и ведомств), непосредственное руководство организацией ТМЦ обеспечивают окружные советы здравоохранения и органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в контакте с ТФОМС.

Телемедицинские центры в первую очередь целесообразно создавать на базе многопрофильных стационаров, являющихся клиническими базами образовательных медицинских учреждений высшего профессионального образования, что позволит одновременно использовать их также в системе телеобучения. В качестве временной меры могут использоваться (на договорной основе) телекоммуникационные центры местных провайдеров связи или других организаций.

Актуально объединение научных институтов и образовательных медицинских учреждений высшего профессионального образования в крупных медицинских центрах (Москва, С — Петербург, Новосибирск, Томск и др.), примером может служить объединение 44 учреждений здравоохранения в г. Москве в единую корпоративную сеть. Такой подход создает новые возможности для проведения консилиумов в случаях сочетанной патологии, нередко представляющей серьезные диагностические трудности. Одновременно это соответствует проекту Всемирной организации здравоохранения о создании единой сети научных медицинских ресурсов на базе Интернета.

Построение телемедицинских сетей городского и территориального уровней, отдельных служб должно предусматривать возможности их наращивания (при подключении новых учреждений и территорий) без коренной модернизации.

Технологические решения.

Телемедицинская сеть России строится как децентрализованная система на основе принципов функциональной стандартизации по типу открытых систем. Технологические решения для обеспечения ТМ систем в России должны ориентироваться на стандартные протоколы передачи обмена и структур сообщений при обмене медицинскими данными, в том числе в гетерогенных сетях. Это тем более важно, что используются системы разных фирм и разнообразные каналы связи, что выдвигает задачу анализа совместимости ТМ оборудования и интеграции различных коммуникационных систем. Однотипные решения необходимы при построении городских / региональных медицинских сетей и их связи с межрегиональными и федеральными научными и образовательными медицинскими учреждениями. Телемедицинские сети должны соответствовать рекомендациям по стандартизации Р50.1.022-2000 «Информационные технологии. Государственный профиль взаимосвязи открытых систем России» (утверждены Постановлением Госстандарта РФ №15-СТ от 26.01.2000).

Важным аспектом является защита информации в сетях, определение оборудования и программного обеспечения для реализации этой задачи в полном объеме. Должны предусматриваться также совместимые системы оцифровки, анализа и передачи медицинских изображений независимо от используемого медицинского оборудования.

При организации ВКС предпочтение должно отдаваться цифровым ISDN-каналам и корпоративным сетям, обеспечивающим в настоящее время гарантированную полосу пропускания. Перспективным направлением является техническая возможность осуществлять видеоконференции путем перенаправления данных, поступающих по междугородним ISDN линиям, в корпоративные IP-сети, что открывает более широкие возможности для участников телемедицинских проектов. Регулярный анализ коммуникационной поддержки телемедицины обеспечит последующую своевременную коррекцию технических решений.

Правовые аспекты.

Нормативно-правовые аспекты телемедицинских технологий предполагают решение вопросов ответственности медицинского и технического персонала за организацию, проведение и правовую защиту всех участников телеконсультаций и дистанционного обучения, включая:

  • показания к проведению телемедицинских консультаций и «телемедицинской помощи» (советы) населению;
  • добровольное информированное согласие пациента (родственника, уполномоченного лица) на проведение телеконсультации с учетом ограничений, существующих при использовании телемедицинских технологий;
  • ответственность консультанта за сделанное заключение при условии предоставления ему всего комплекса необходимой информации о состоянии больного и правильной трактовке (выполнении) лечащим врачом полученных при телемедицинской консультации рекомендаций;
  • аутентичность обсуждаемых медицинских документов (процедура подтверждения одинакового качества передаваемых / получаемых материалов); авторизацию материалов, получаемых при использовании ТМТ;
  • конфиденциальность телеконсультации и последующую защиту персональных данных пациентов;
  • протоколизацию (документирование) телемедицинской консультации (сеанса) и последующее архивирование данных телеконсультации;
  • аутентификацию консультанта и его подписи;
  • техническое обеспечение своевременного проведения телемедицинского сеанса;
  • ответственность за достоверность информации, публикуемой на Web-серверах;
  • обеспечение авторских и имущественных прав на материалы, используемые в процессе телеконсультации (лекции);
  • предоставление платных телемедицинских услуг.

Пути реализации концепции развития телемедицинских технологий.

Реализация Концепции развития телемедицинских технологий в России должна предусматривать разработку нормативных правовых и методических документов, а также организационные мероприятия, обеспечивающие единые принципы и технологические решения функционирования децентрализованной телемедицинской сети Российской Федерации.

В соответствии с этим, в первую очередь должны быть подготовлены следующие документы:

  • Принципы построения и использования телемедицинской сети.
  • Этапы развития телемедицины в Российской Федерации.
  • Требования к сертификации телемедицинских центров в системе здравоохранения Российской Федерации.
  • Разработка профилей ТМ технологий («Стандартизация протоколов обмена и структур сообщений при обмене медицинскими данными», «Стандартизация передачи медицинских изображений и мультимедийных данных») с использованием опыта международных и европейских организаций ISO/TC 215 и CEN/TC 251.
  • Определение статуса телемедицины как высокой технологии в системе специализированной медицинской помощи населению.
  • Правовые аспекты применения телемедицинских технологий в системе оказания медицинской помощи населению.
  • Этические аспекты применения телемедицинских технологий в консультировании и лечении больных.
  • Положение об организации дистанционного повышения квалификации врачей / обучения с использованием телемедицинских технологий.
  • Классификатор (перечень) телемедицинских услуг (ТМУ), расчет их стоимости (структура цены и тарифы на ТМУ) и механизмы оплаты.

Заключение.

Важнейшей задачей здравоохранения цивилизованного государства, способствующей стабильности общества, является обеспечение права гражданина на медицинское обслуживание, независимо от его социального положения и места жительства. Для реализации этого права в России необходимо проведение целого ряда комплексных мероприятий. Однако, если вопросы обеспечения лечебно-профилактических учреждений полноценным финансированием, оснащения новейшим оборудованием и другими ресурсами можно решить хотя бы теоретически, то обеспечить каждую районную больницу специалистами мирового класса невозможно даже в теории. Решение подобной задачи возможно только при внедрении телемедицинских технологий в практику работы учреждений здравоохранения. Это особенно актуально для России с ее огромной территорией, неравномерным распределением населения и концентрацией ведущих специалистов-медиков в крупных городах.

Телемедицина предоставит новые возможности для реорганизации и интенсификации системы управления здравоохранением на всех уровнях.

Дистанционное повышение квалификации и обучение позволит ускорить внедрение новых медицинских технологий и даст возможность привлечь высококвалифицированных научных работников к преподавательской деятельности без отрыва от основной работы.

Финансирование телемедицинских проектов должно осуществляться из средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, внебюджетных источников и др.

Также телемедицина способна значительно упростить врачебное наблюдение больного хронической болезнью, требующей проведения регулярных анализов и обследований. По словам экспертов, технологический прогресс, развитие цифровых технологий все время увеличивает возможности дистанционного проведения обследований. Так, они приводят пример анонсированного несколько лет назад «телемедицинского киоска Сбербанка» — камеры с медицинским оборудованием, позволяющим человеку провести экспресс-анализ на ряд заболеваний. «Такой осмотр без врача, но с помощью сертифицированных программно-аппаратных средств вполне может быть в некоторых случаях приравнен к очному осмотру», — считает Дмитрий Курапеев.

Денис Юдчиц добавляет: «На рынок выходят инсулиновые помпы, которые встраиваются в тело человека и автоматически делают забор крови, определяют содержание сахара в крови и отправляют данные в личный кабинет пациента, который доступен и врачу. Врач с определенной периодичностью без участия пациента мониторит данные, контролирует работу помпы и реакцию на него организма больного. Также врач может дистанционно наблюдать гипертоников, регулярно измеряющих дома свое давление с помощью тонометра, автоматически отправляющего данные врачу. Или астматиков — с помощью автоматического спирометра, контролирующего работу легких. Сердечников — с помощью интегрированного в электронную систему аппарата ЭКГ. На рынке постепенно становится все больше таких приборов, позволяющих проводить регулярные анализы и в режиме реального времени направлять результаты врачу». Впрочем, такие приборы пока достаточно дороги, да и разработаны лишь для небольшого числа заболеваний, признает эксперт.

Проблема — в узаконивании такой практики и расширении сферы ее применения. Прогресс тормозится консерватизмом чиновников, некоторых врачей, привыкших к очному общению с пациентами, и чрезвычайно высокой социальной чувствительностью сферы здравоохранения. Эпидемия COVID-19 дала врачам-энтузиастам дополнительный аргумент — при ограничении передвижения людей, сильно затруднившем больным обращение за очной медицинской помощью, телемедицинские технологии могли бы обеспечить необходимую доступность помощи.

Дверь приоткрыли и захлопнули

В конце марта 2020 года медицинское сообщество направило в правительство РФ проект специального закона о телемедицине, в преамбуле которого говорится: «При возникновении чрезвычайной ситуации или угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, граждане Российской Федерации должны иметь доступную медицинскую помощь, в том числе с применением телемедицинских технологий».

Законопроект предусматривает право правительства РФ в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, устанавливать иные особенности и порядки оказания медицинской помощи, в том числе с применением телемедицинских технологий. Однако рассмотрение законопроекта затягивается.

В то же время, в очередном законопроекте о мерах по борьбе с коронавирусом, внесенном правительством РФ в Госдуму в середине мая, содержалась поправка в N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой «Особенности организации и оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях и (или) угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в том числе с применением телемедицинских технологий, … устанавливаются правительством Российской Федерации».

Хотя эта поправка напрямую не узаконивала расширение спектра применения телемедицины, но все же давала такое право правительству. Под давлением медицинского сообщества в ситуации ухудшения планового медицинского обслуживания из-за антикоронавирусных ограничений и повышенного риска заразиться коронавирусной инфекцией при очном общении с врачами правительство могло бы пойти на снятие ограничений, хотя бы частичное (например, для тех же коронавирусных больных), считает директор Фонда «60+» Вадим Бараусов. Денис Юдчиц добавляет: «Конечно, исходя из данного законопроекта послабления носят временный характер, но опыт, накопленный в период его действия, покажет, что в такой деятельности нет ничего опасного для пациента и, я надеюсь, после окончания пандемии они закрепятся в законодательстве на постоянной основе».

Однако при втором чтении в Госдуме 21 мая слова «в том числе с применением телемедицинских технологий» из поправки исчезли.

Дмитрий Курапеев призывает не драматизировать ситуацию. По его словам, даже если бы слова о телемедицине остались, вряд ли бы правительство решилось на снятие ограничений — Минздрав к этому еще не готов. «До сих пор не разработаны порядки оказания первичной телемедицинской помощи, которые позволяли бы с большой степенью надежности полноценно произвести медицинский осмотр, а также осуществить экспертизу качества оказанной помощи. В отсутствии таких порядков законодатели не готовы брать на себя повышенные риски. Главная проблема — не в законе, а в методическом обеспечении первичных телемедицинских консультаций».

Регионы идут вперед

В последнее время, как отмечают эксперты, власти некоторых регионов начали самостоятельно расширять спектр применения телемедицины в здравоохранении. Так, по словам Дениса Юдчица, две недели назад правительство Московской области выпустило приказ, обязывающий все бюджетные медучреждения области внедрять телемедицину. Правда, сфера ее применения четко не определена.

В Санкт-Петербурге в сервис «электронное здравоохранение» была введена телемедицинская система «врач-пациент». «Эта система позволяет наблюдать пациентов с коронавирусной инфекцией после очного осмотра, а также пациентов с установленной хронической патологией, возможности получения которыми очной помощи сейчас очень ограничены», — говорит Дмитрий Курапеев. Хотя он оговаривается, что это возможно лишь для поликлиник и больниц, подключенных к городской электронной сети здравоохранения. Таких учреждений пока немного, но «процесс идет».

Даже такое, сравнительно небольшое, расширение спектра применения телемедицины дает значимый эффект, утверждает Дмитрий Курапеев. В частности, приводит он пример, когда по вызову на квартиру приезжает бригада скорой помощи и видит признаки заболевания коронавирусной инфекцией, больного везут не в больницу, а сразу в амбулаторный центр КТ. И только если КТ подтверждает пневмонию, то больного определяют в соответствующий стационар уже с подтвержденным диагнозом. «Такой механизм позволяет сохранять большое число коек, потому что 25-30% пациентов после КТ, не обнаружившей пневмонию, отправляется обратно домой. Таких пациентов, а также выписавшихся из больниц с легкой формой заболевания, нужно наблюдать; и закон не запрещает делать это с применением телемедицинских технологий», — поясняет эксперт.

Телемедицина наступает

Существующее законодательство позволяет применять телемедицину в довольно большом числе случаев, утверждают эксперты. «Эпидемия COVID-19 серьезно стимулировала внедрение телемедицины. Сейчас для ее использования создано гораздо больше возможностей, чем было еще в феврале этого года», — утверждает Дмитрий Курапеев. — Человек включает дома компьютер, заходит в свой личный кабинет на портале «электронного здравоохранения», запрашивает телемедицинскую консультацию и его врач в районной поликлинике его консультирует. Такой механизм экономить массу времени и сил как пациенту, так и врачу. Он наиболее удобен для наблюдения пациентов с хроническими болезнями — сердечно-сосудистыми, эндокринными, онкологическими и т.п.».

По его словам, в последнее время быстро развиваются онлайн-контакты между врачами. «Телемедицинских консультаций между врачами сейчас проводится великое множество, на них есть тарифы и они оплачиваются в рамках ОМС, — утверждает Дмитрий Курапеев. — Наш центр, например, делает в год более 7 тысяч медицинских телеконсультаций между врачами разных регионов». В настоящее время в Центре Алмазова запускается телемедицинская платформа для удаленного наблюдения за пациентами центра, которые прошли первичное обследование или лечение в центре.

«Мобильные Медицинские Технологии» активно создают не просто онлайн-консультации, а целую экосистему. И используют ее как в своих проектах, так и для white label решений. «Сопровождение молодых родителей, связанное с кормлением, уходом за маленькими детьми в формате врача-педиатра. Консилиумы врачей по сложным случаям. Сопровождение хронических больных с поставленными диагнозами. Маршрутизация подготовки к лечению — лабораторные исследования, анализ результатов, направление к нужному узкопрофильному специалисту. Консультации по поведению пациента в период ожидания очного приема врачом-специалистом. Вот наши основные телемедицинские направления», — говорит Денис Юдчиц.

Преодолевая консерватизм

В мире ситуация похожа на нашу, говорит Дмитрий Курапеев. В большинстве западных стран тоже запрещена первичная постановка диагноза без визита к врачу, равно как и назначение лечения. Есть страны, где ограничения даже более сильные, чем в России. Например, в США пациент из одного штата не может общаться с врачом из другого штата. Более жесткие, чем в России ограничения существуют в Великобритании и Германии. Но есть страны — Швеция, Финляндия, Эстония — с более либеральными, чем у нас, законами о телемедицине. В некоторых странах закон разрешает использовать для дистанционного осмотра комплексы, аналогичные «телемедицинскому киоску Сбербанка».

Чтобы радикально расширить сферу применения телемедицины, нужно проделать большую нормотворческую работу, говорят эксперты — разработать порядки оказания первичной телемедицинской помощи, сформировать систему тарифов для ОМС и т.п. «В последние пять лет все эти вопросы активно обсуждаются медицинским сообществом, но решения принимаются достаточно медленно, потому что нормотворческая работа достаточно трудоемкая», — объясняет Дмитрий Курапеев. К тому же индустрия производства программно-аппаратных средств для удаленных обследований тоже развивается достаточно медленно. «Можно принять закон, но если таких средств нет, то нормы закона будут «мертвыми», — замечает он.

Тормозится прогресс и отсутствием полноценного включения телемедицины в систему ОМС. «Пока медучреждения не имеют возможности получать деньги от системы ОМС, быстрого развития телемедицины не будет даже в Московской области, где ее применение узаконено приказом областного правительства», — сетует Денис Юдчиц. Что касается консерватизма врачей, то он уверен, что если организационные проблемы будут решены и врачи смогут подучать деньги фонда ОМС за телемедицинские консультации в таком же объеме, как и за очные, даже консерваторы примут телемедицину, потому что все уже понимают, что за ней будущее. В том числе потому, замечает эксперт, что очная помощь не может быть дешевой по определению, как любой ручной труд, который со временем только дорожает. Задача модернизации в любой сфере — свести ручной труд к минимуму, заменив его, где это возможно, современными технологиями.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *